Кратко
Исследован витаминный статус 102 беременных женщин г. Москвы в возрасте 19 лет –41 года (срок беременности 6–38 нед) в зимне-весенний период 2015 г. Наиболее часто у беременных выявляли недостаток витамина В2 , Д и β-каротина – у 49–66%. Доля лиц со сниженным уровнем в сыворотке крови , фолиевой кислоты , витаминов А и Е была незначительна и составила 6–8%. Все женщины были обеспечены витаминами С и .
Частота обнаружения сочетанного недостатка 2 витаминов составила 29%, трех – 21%, четырех – 10%, пяти – 5%.
Всеми 8 изученными витаминами и β-каротином были обеспечены лишь 8% обследованных.
Между концентрацией витамина Е и сроком гестации выявлена положительная корреляция . У 39 женщин, принимавших витаминно-минеральные комплексы (ВМК), с увеличением срока беременности концентрация β-каротина в сыворотке крови повышалась и прямо коррелировала с содержанием витамина Е. У 63 женщин, не принимавших ВМК, уровни витаминов А, D, С, В2, , , фолиевой кислоты и β-каротина в сыворотке крови были ниже, а частота обнаружения их недостатка, наоборот, достоверно выше по сравнению с женщинами, принимавшими ВМК.
При увеличении срока гестации концентрация витаминов С, А, D, В6 и фолиевой кислоты (B9) в сыворотке крови женщин, не принимавших ВМК, статистически значимо снижалась, тогда как у принимавших ВМК сохранялась на неизменном уровне.
Полученные данные доказывают целесообразность приема ВМК в ходе беременности для поддержания витаминного статуса беременных женщин и снижения риска врожденных дефектов у новорожденных.
Введение
Оптимальная обеспеченность витаминами женщины во время беременности, в период повышенной потребности в эссенциальных микронутриентах, является необходимым условием не только ее здоровья, но и полноценного развития будущего ребенка.
Неадекватный витаминный статус беременных – одна из причин невынашивания, развития гестоза, врожденных пороков эмбриона, связанных с дефектами нервной трубки, и других осложнений [1–5].
Показано, что беременность сопровождается развитием окислительного стресса [6–8].
Отмечена отрицательная корреляция между уровнем витаминов-антиоксидантов (ретинола, α-токоферола и каротиноидов) в сыворотке крови и риском преэклампсии на ранних сроках беременности [6].
Известно, что при недостатке витаминов С, В2, В6, К возникает функциональная недостаточность витамина Д, дефицит витамина В2 нарушает обмен витаминов В6 и ниацина (B3) [9–11].
Распространенность в группе беременных с угрозой прерывания в I триместре была в 4,3 раза выше, чем у женщин с физиологическим течением беременности [12].
На фоне полигиповитаминоза достоверно увеличивался риск возникновения хронической плацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии и задержки роста плода [2, 4].
Обследование женщин детородного возраста и беременных в Российской Федерации свидетельствует о том, что недостаточность витаминов не зависит от времени года и места проживания [5, 10, 13].
Дефицит выявляется у 5–16% обследованных, В2 – у 32–39%, В6 – у 7–90%, Д – у 25–48%, аскорбиновой кислоты – у 13–39%, каротина – у 40–90% при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е (сниженный уровень биохимических маркеров отмечается у 4–13% лиц) [4, 12–16].
Одним из эффективных способов профилактики гиповитаминозов является регулярный прием витаминных или витаминно-минеральных комплексов (ВМК), содержащих набор витаминов в дозах, соответствующих адекватному уровню суточного потребления [2, 5, 15].
Целью исследования было оценить витаминный статус беременных женщин в зависимости от приема ВМК.
Материал и методы
Обследованы 102 беременные москвички (возраст – 19 лет – 41 год; срок беременности – от 6 до 38 нед) в зимне-весенний период (январь-апрель 2015 г.) на базе женской консультации при поликлинике № 214, филиале 2 ЮАО г. Москвы. Предварительно от всех участниц исследования было получено письменное информированное согласие. Критериями исключения из исследования служили обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы, инфекционные заболевания, тяжелые формы гестозов.
В ходе анкетирования выявлено, что 39 женщин принимают специально предназначенные для беременных ВМК. Женщины, принимавшие ВМК, составили 1-ю группу (срок беременности 21±1 нед). Дополнительное суточное поступление в составе ВМК витамина А [ретинола ацетата (пальмитата) или β-каротина] составило 33–133% от рекомендуемого уровня потребления для беременных женщин, витамина В2 – 70–111%, В6 – 62–250%, В12 – 86–167%, фолиевой кислоты – 67–200%, аскорбиновой кислоты – 100– 122%, витамина D – 40–125%, витамина Е – 44–133%.
Во 2-ю группу (сравнения) были включены 63 женщины (срок беременности 19±1 нед), которые не принимали ВМК. Обеспеченность витаминами оценивали по их уровню в сыворотке крови, взятой натощак из локтевой вены.
Концентрацию витаминов А (ретинола) и Е (сумму αи γ-токоферолов) и β-каротина определяли с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии [17], витамина В2 (рибофлавина) – флуориметрически, с использованием рибофлавинсвязывающего апобелка [18], витамина С (аскорбиновой кислоты) – визуальным титрованием реактивом Тильманса [19], 25-гидроксивитамина D [25(ОН)D] – иммуноферментным методом с использованием наборов «25-Hydroxy Vitamin D EIA» «(Immunodiagnotic Systems Ltd», Великобритания); витаминов В6, В12, фолиевой кислоты – микробиологически, с использованием наборов «ID-Vit» («Immundiagnostik AG», Германия).
Экспериментальные данные обрабатывали с помощью статистических пакетов SPSS Statistics для Windows (версия 20.0). Результаты представляли в виде среднего и стандартной ошибки среднего (М±m), процентилей.
Для оценки статистической связи между показателями использовали регрессионный анализ и коэффициенты ранговой корреляции Спирмена (ρ). Статистическую значимость различий непрерывных величин рассчитывали с помощью непараметрического U-критерия Манна–Уитни для независимых переменных, различий между процентными долями двух выборок – по критерию Фишера. Различия между анализируемыми показателями считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Как видно из данных табл. 1, группы беременных, дополнительно принимавших и не принимавших ВМК, не имели статически значимых отличий по возрасту, сроку беременности, индексу массы тела (ИМТ) и доле лиц с нормальной и избыточной массой тала, а также с ожирением до беременности.
Большинство (74,5%) обследованных до беременности имели нормальную массу тела. При этом среди женщин, не принимавших ВМК, доля лиц, куривших до беременности, была выше на 61% (p<0,05), а относительное количество женщин, имеющих высшее образование, напротив, ниже на 25% (p<0,05). В целом это может свидетельствовать о том, что женщины, принимающие ВМК, более привержены принципам здорового образа жизни и здорового питания.
Согласно данным табл. 2, наиболее выраженным у беременных был недостаток витамина D. Концентрация в сыворотке крови транспортной формы витамина D – 25(ОН)D – более чем у половины (61,8%) обследованных не достигала нижней границы нормы (30 нг/мл [20, 21]), у 26,5% женщин этот показатель соответствовал дефициту (<20 нг/мл), у 2,0% – глубокому дефициту (<10 нг/мл).
У женщин, принимавших ВМК, среднее и медиана концентрации витамина D были достоверно выше на 27–29%, чем у не принимавших ВМК, а частота выявления лиц со сниженным содержанием в сыворотке крови 25(ОН)D и дефицитом была, напротив, меньше (р<0,05) на 30 и 72% соответственно. Глубокий выявлен только у 2 беременных, не принимавших витамины.
Высокая частота выявления сниженной концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови беременных, по всей видимости, объясняется не только сезонными колебаниями этого витамина (обследование проводили в зимне-весенний период с минимальной длительностью светового дня), но и недостаточным потреблением основного пищевого источника этого витамина – морской рыбы жирных сортов, потребление которой является фактором, определяющим обеспеченность витамином D в наших географических широтах [22–24].
Недостаток рибофлавина (В2) был выявлен примерно у половины всех обследованных. Как и в случае с витамином D, у лиц, принимавших ВМК, среднее и медиана концентрации рибофлавина в сыворотке крови были достоверно выше в 1,7–1,8 раз, причем у большинства содержание витамина В2 находилось в пределах нормы, тогда как у женщин, не принимавших ВМК, напротив, дефицит выявлялся в 2,2 раза чаще (см. табл. 2).
Все беременные были удовлетворительно обеспечены витамином В6, фолиевой кислотой, а также витаминами А и Е: доля лиц, у которых выявлен сниженный уровень этих витаминов в сыворотке крови, была незначительна и составила 6–8% (см. табл. 2).
Превышение верхней границы нормы витамина Е в крови примерно у четверти обследованных могло свидетельствовать о развитии характерной для беременных гиперлипидемии, которая сопровождается повышением уровня липопротеидов, участвующих в транспорте токоферолов [25, 26].
Содержание ретинола и витамина В6 в сыворотке крови принимавших ВМК женщин было достоверно выше на 15 и 79% соответственно, а недостаток этих витаминов практически не обнаруживался.
У беременных, принимавших ВМК, наблюдалась тенденция (p<0,10) к повышению уровня фолиевой кислоты. Несмотря на то что все женщины были адекватно обеспечены витаминами В12 и С, концентрация этих витаминов в сыворотке крови у принимавших ВМК обследованных была достоверно выше на 9 и 21% соответственно.
В то же время у 12,7% обследованных, не принимавших ВМК, уровень аскорбиновой кислоты в сыворотке крови был ниже оптимального (0,7 мг/дл) [27], тогда как у беременных, рацион которых включал ВМК, этот показатель был достоверно ниже, составив лишь 2,6%. При хорошей обеспеченности витаминами-антиоксидантами Е и С уровень β-каротина в сыворотке крови каждой 3-й женщины был снижен относительно нормы (см. табл. 2), что отражает недостаточное потребление каротиноидов с пищей [28].
Среднее и медиана концентрации этого каротиноида в крови беременных, не принимавших ВМК, были статистически значимо ниже на 45–49%, а доля лиц со сниженной обеспеченностью этим микронутриентом – выше на 56% относительно соответствующих показателей у женщин, принимавших ВМК.
Включение ВМК в рацион беременных позволило снизить частоту выявления глубокого дефицита этого микронутриента (уровень в крови <10 мкг/дл) в 2 раза. У женщин, не принимавших ВМК, между концентрацией в сыворотке крови ретинола и β-каротина, обладающего максимальной провитаминной активностью, была выявлена положительная статистически значимая корреляция (ρ=0,330, р=0,008).
Частота обнаружения сочетанного недостатка двух витаминов составила 29%, трех – 21%, четырех – 10%, пяти – 5% (рис. 1). Всеми 8 изученными витаминами и β-каротином были обеспечены лишь 15,4% беременных, принимавших ВМК. У женщин, не принимавших витамины на протяжении всего срока гестации, этот показатель был еще ниже – 3,2% (p<0,05).
По мере увеличения срока гестации концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови беременных, не принимавших ВМК, уменьшалась, оставаясь ниже нижней границы нормы (рис. 2а).
При этом коэффициент корреляции Спирмена свидетельствовал об умеренной обратной статистически значимой связи между этими показателями (табл. 3). У женщин, принимавших ВМК, такая закономерность отсутствовала (см. табл. 3), а большинство из них были адекватно обеспечены этим витамином.
У беременных, не принимавших ВМК, по мере увеличения срока гестации наблюдалось снижение (р<0,01) концентрации витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты, причем наиболее выраженное в последнем случае.
Заметная отрицательная корреляция между содержанием витамина В12 и сроком беременности отмечалась и у не принимавших ВМК женщин (см. табл. 3), при этом уровень цианокобаламинов оставался в границах нормы (см. табл. 2).
Таким образом, у беременных, не принимавших ВМК, ухудшалась обеспеченность витаминами, участвующими в процессах кроветворения, дефицит которых выступает фактором риска прерывания беременности и развития эклампсии [16].
Отчасти причиной такого снижения может быть увеличение в ходе беременности объема плазмы крови [29].
Аналогичное, хотя и менее заметное снижение (р<0,05) содержания в сыворотки крови отмечали для ретинола и аскорбиновой кислоты (см. табл. 3).
У женщин, не принимавших ВМК, концентрация рибофлавина находилась вблизи нижней границы нормы, тогда как у большинства принимавших витамины – в пределах нормы на любом сроке беременности (рис. 2б).
Как видно из рис. 2в, с увеличением срока беременности концентрация токоферолов в сыворотке крови беременных, независимо от приема ВМК, возрастала, причем между этими показателями выявлена статистически значимая (р<0,001) положительная корреляция (см. табл. 3). Полученные результаты полностью согласуются с данными о повышении содержания этого витамина в крови на поздних сроках гестации [17, 30, 31].
Выявленная взаимосвязь может отражать повышение во время беременности содержания общего холестерина, липопротеинов высокой и низкой плотности, участвующих в транспорте витамина Е [25, 26, 30].
Известно, что β-каротин, так же как и токоферолы, транспортируется в составе липопротеинов [32]. В связи с этим можно было бы ожидать повышения его уровня в сыворотке крови с увеличением срока гестации, аналогичного наблюдаемому для витамина Е. Однако такая закономерность была выявлена лишь у женщин, принимавших ВМК (см. табл. 3), при этом между уровнем в крови токоферолов и β-каротина существовала прямая корреляция (ρ=0,377, р=0,018).
У большинства женщин, не принимавших витамины, концентрация β-каротина в сыворотке крови оставалась на сниженном относительно нормы уровне вне зависимости от срока гестации (рис. 2г). Косвенно это может свидетельствовать о том, что недостаток ретинола восполнялся у не принимавших ВМК женщин за счет эндогенного синтеза из β-каротина, а у принимавших витамины – за счет ретинола, содержащегося в ВМК.
Прием ВМК предотвратил физиологическое снижение уровня витаминов в сыворотке крови. При этом, если у женщин, не принимавших ВМК, между уровнем витаминов в сыворотке крови и сроком беременности наблюдается отрицательная корреляция, то у женщин, принимавших ВМК, такая связь не обнаруживается.
Заключение
Как известно, в ходе беременности объем сыворотки крови увеличивается примерно на 48%, что приводит к снижению концентрации витаминов [29].
Именно такая картина наблюдалась по большинству витаминов. Прием ВМК позволил предотвратить такое снижение. При этом, если у женщин, не принимавших ВМК, между уровнем витаминов D, С, В6, А и фолиевой кислоты в сыворотке крови и сроком беременности наблюдается отрицательная корреляция, то у женщин, принимавших ВМК, такая связь не обнаруживается (см. табл. 3).
Среди женщин, постоянно принимающих поливитаминные комплексы, дефицит витаминов выявляется реже или не обнаруживается вовсе.
Прием не отдельных витаминов, а ВМК обоснован тем, что организм зачастую испытывает одновременный дефицит нескольких микронутриентов и существуют взаимодействия между микронутриент-зависимыми физиологическими и биохимическими процессами [16, 33].
В результате одновременное поступление витаминов более физиологично, их сочетание более эффективно по сравнению с раздельным или изолированным назначением каждого из них [34–37].
Доказано преимущество использования ВМК по сравнению с приемом и фолиевой кислоты [36, 37].
Применение ВМК, содержащих фолиевую кислоту, значительно более эффективно для предотвращения дефектов нервной трубки по сравнению с более высокими дозами фолиевой кислоты [38].
Установлено, что прием ВМК приводит к значительному снижению числа новорожденных с низкой массой тела при рождении, снижению мертворождения или рождения детей с низким гестационным возрастом [16].
Прием ВМК в течение всей беременности, улучшая обеспеченность витаминами женщин, снижает риск врожденных дефектов развития у детей.
Авторы: Н.А. Бекетова, А.А. Сокольников, В.М. Коденцова, О.Г. Переверзева, О.А. Вржесинская, О.В. Кошелева, М.В. Гмошинская
ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Москва
Литература
[su_expand more_text=»Показать еще» hide_less=»yes» link_color=»#d70c0d»]1. Dibley M.J., Jeacocke D.A. Vitamin A in pregnancy: impact on maternal
and neonatal health // Food Nutr. Bull. 2001. Vol. 22, N 3. P. 267–284.
2. Асланов А.Г., Буданов П.В., Рыбин М.В. Профилактика
гиповитаминозов у беременных // Вопр. гин. акуш. и перинатол.
2006. Т. 5, № 2. С. 69–74.
3. Klemmensen A.K., Tabor A., Osterdal M.L. et al. Intake of vitamin
C and E in pregnancy and risk of pre-eclampsia: prospective study
among 57346 women // BJOG. 2009. Vol. 116, N 7. P. 964–974.
4. Тоточиа Н.Э., Бекетова Н.А., Коновалова Л.С. и др. Влияние
витаминной обеспеченности на течение беременности // Вопр.
детской диетологии. 2011. Т. 9, № 3. С. 43–46.
5. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витамины в питании
беременных и кормящих женщин // Вопр. гин. акуш. и перинатол.
2013. Т. 12, № 3. С. 38–50.
6. Cohen J.M., Kramer M.S., Platt R.W. et al. The association between
maternal antioxidant levels in mid-pregnancy and preeclampsia //
Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 213, N 5. P. 695.e1–695.
e13. doi: 10.1016/j.ajog.2015.07.027. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/26215330
7. Toescu V., Nuttall S.L., Martin U. et al. Oxidative stress and normal
pregnancy // Clin. Endocrinol. 2002. Vol. 57, N 5. P. 609–613.
8. Poston L., Igosheva N., Mistry H.D. et al. Role of oxidative stress and
antioxidant supplementation in pregnancy disorders // Am. J. Clin.
Nutr. 2011. Vol. 94, N 6. Suppl. P. 1980S–1985S.
9. Спиричев В.Б. О биологических эффектах витамина D //
Педиатрия. 2011. Т. 90, № 6. С. 113–119.
10. Коденцова В.М. Витамины. М. : Медицинское информационное
агентство, 2015. 408 с.
11. Коденцова В.М. Обеспеченность витаминами населения России // Переработка молока. 2015. № 5. С. 47–51.
12. Ширинян Л.В., Васильева Е.Ю., Иванова М.Л. и др. Насыщенность
организма витамином D при угрозе прерывания беременности //
Трансляционная медицина. 2013. № 5 (22). С. 11–17.
13. Вржесинская О.А., Ильясова Н.А., Исаева В.А. и др. Сезонные
различия в обеспеченности витаминами беременных женщин
(г. Мценск) // Вопр. питания. 1999. Т. 68, № 5/6. С. 19–22.
14. Ахметова С.В., Терехин С.П. Витаминный статус беременных
женщин, жительниц Караганды, до и после его коррекции //
Вопр. питания. 2006. Т. 75, № 1. С. 40–43.
15. Коденцова В.М., Гмошинская М.В., Вржесинская О.А. Витаминноминеральные комплексы для беременных и кормящих женщин: обоснование состава и доз // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2015. № 3. С. 73–96.
16. Бекетова Н.А., Коденцова В.М., Шилина Н.М. и др. Влияние
приема витаминно-минеральных комплексов на биомаркеры
антиоксидантного статуса беременных женщин // Вопр. детской
диетологии. 2015. Т. 13, № 5. С. 32–37.
17. Якушина Л.М., Бекетова Н.А., Бендер Е.Д., Харитончик Л.А.
Использование методов ВЭЖХ для определения витаминов
в биологических жидкостях и пищевых продуктах // Вопр.
питания. 1993. № 1. С. 43–48.
18. Вржесинская О.А., Коденцова В.М., Спиричев В.Б. и др.
Сравнительная оценка рибофлавинового статуса организма
с помощью различных биохимических методов // Вопр. питания.
1994. Т. 63, № 6. С. 9–12.
19. Коденцова В.М., Харитончик Л.А., Вржесинская О.А. и др. Уточнение критериев обеспеченности организма витамином С //
Вопр. мед. химии. 1995. Т. 41, № 1. С. 53–57.
20. Holick M.F. Vitamin D status: measurement, interpretation, and clinical application // Ann. Epidemiol. 2009. Vol. 19. P. 73–78.
21. WHO. Guideline: Vitamin D supplementation in pregnant women.
Geneva : World Health Organization, 2012. URL: http://www.who.int/
nutrition/publications/micronutrients/guidelines/vit_d_supp_pregnant_women/en/
22. Лайкам К.Э. Государственная система наблюдения за состоянием
питания населения / Федеральная служба государственной
статистики. 2014. URL: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/rosstat/smi/food_1-06_2.pdf
23. Коденцова В.М., Кочеткова А.А., Смирнова Е.А. и др. Состав жирового компонента рациона и обеспеченность организма жирорастворимыми витаминами // Вопр. питания. 2014. Т. 83, № 6. С. 4–17.
24. Захарова И.Н., Творогова Т.М., Громова О.А. и др. Недостаточность
витамина D у подростков: результаты круглогодичного
скрининга в Москве // Педиатр. фармакология. 2015. Т. 12, № 5.
С. 528–531. doi: 10.15690/pf.v12i5.1453.
25. Kayden H.J., Traber M.G. Absorption, lipoprotein transport, and
regulation of plasma concentration of vitamin E in humans // J. Lipid
Res. 1993. Vol. 34. P. 343–358.
26. Herrera E., Ortega H., Alvino G. et al. Relationship between plasma
fatty acid profile and antioxidant vitamins during normal pregnancy //
Eur. J. Clin. Nutr. 2004. Vol. 58. P. 1231–1238.
27. Конь И.Я., Сафронова А.И., Гмошинская М.В. и др. Костная
прочность у беременных женщин города Москвы: возможное
влияние алиментарных факторов и особенностей течения
беременности // Вопр. питания. 2014. Т. 83, № 6. С. 58–65.
28. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Спиричев В.Б. Изменение
обеспеченности витаминами взрослого населения Российской
Федерации за период 1987–2009 гг. (к 40-летию лаборатории
витаминов и минеральных веществ НИИ питания РАМН) // Вопр.
питания. 2010. Т. 79, № 3. С. 68–72.
29. Darnton-Hill I., Mkparu U.C. Micronutrients in pregnancy in low- and
middle-income countries // Nutrients. 2015. Vol. 7, N 3. P. 1744–
1768.
30. Kayden H.J., Traber M.G. Absorption, lipoprotein transport, and
regulation of plasma concentration of vitamin E in humans // J. Lipid
Res. 1993. Vol. 34. P. 343–358.
31. Toescu V., Nuttall S.L., Martin U. et al. Oxidative stress and normal
pregnancy // Clin. Endocrinol. 2002. Vol. 57, N 5. P. 609–613.
32. Shete V., Quadro L. Mammalian metabolism of β-carotene: gaps in knowledge // Nutrients. 2013. Vol. 5. P. 4849–4868. doi: 10.3390/nu5124849.
33. Allen L.H. Multiple micronutrients in pregnancy and lactation:
An overview // Am. J. Clin. Nutr. 2005. Vol. 81. P. S1206–S1212.
34. Czeizel A.E. Prevention of congenital abnormalities by periconceptional multivitamin supplementation. // BMJ. 1993. Vol 306, N 6893.
P. 1645–1648.
35. Botto L. Do multivitamin supplements reduce the risk for congenital
heart defects? Evidence and gaps // Images Paediatr. Cardiol. 2000.
Vol. 2, N 4. P. 19–27.
36. Zerfu T.A., Ayele H.T. Micronutrients and pregnancy; effect of supplementation on pregnancy and pregnancy outcomes: a systematic
review // Nutr. J. 2013. Vol. 12. P. 20. doi: 10.1186/1475-2891-12-20.
37. Haider B.A., Bhutta Z.A. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy // Cochrane Database Syst.
Rev. 2015. Vol. 11. CD004905. doi: 10.1002/14651858.CD004905.
URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26522344
38. Czeizel A.E., Dudas I., Paput L., Banhidy F. Prevention of neural-tube defects
with periconceptional folic acid, methylfolate, or multivitamins? // Ann.
Nutr. Metab. 2011. Vol. 58, N 4. P. 263–271. doi: 10.1159/000330776.[/su_expand]
