Приучение ребенка к туалету по TEACCH

У многих детей с аутизмом возникают сложности с приучением к туалету. Учителя и родители испробовали множество подходов при обучении детей самостоятельному использованию туалета. Однако не всем детям подходят одинаковые техники обучения. Метод, который оказался полезным в ситуации с одним ребёнком, может оказаться совершенно неподходящим в другом случае. Консультантов TEACCH® часто просят помочь советами по туалетному тренингу. Данная статья представляет собой собранные воедино советы нескольких опытных учителей и консультантов в этой области.

При обдумывании программы, необходимой для осуществления помощи ребёнку в обучении самостоятельному использованию туалета, первой рекомендацией будет:

попытаться взглянуть на проблему с точки зрения ученика с аутизмом.

Еще одна важная рекомендация это

построение визуальной структуры, состоящей из множества элементов, чтобы ребёнок мог понять, что именно от него требуется.

Взгляните на каждый элемент структурированного обучения, чтобы решить, как можно использовать визуальную поддержку для построения позитивно воспринимаемого режима, предупреждения о предстоящих действиях и уменьшения конфликтных ситуаций.

Точка зрения ребёнка

Даже у типично развивающихся детей приучение к туалету часто является сложным навыком. В то время как у ребёнка может быть хорошее осознание и контроль над своим телом, существуют другие факторы, например, социальные факторы, которые определяют насколько легко будет ребёнок овладевать туалетными навыками.

Маленькие дети не чувствуют внутреннего желания научиться ходить в туалет. В значительной степени они овладевают этим навыком для того, чтобы порадовать родителей и получить звание «большого мальчика» или «хорошей девочки». Эта социальная мотивация и является критическим фактором в определении «готовности» к туалетному тренингу.

Какие трудности могут возникнуть при обучении ребёнка самостоятельному использованию туалета?

1. Сложности ребёнка в понимании и получении удовольствия от взаимных социальных отношений могут, определённо, повлиять на этот процесс.

В то время как другие 2х или 3х-летки могут гордиться своими «трусиками большого мальчика» и могут быть довольны тем, что доставили радость родителям, этот тип мотивации редко работает в среде детей с аутизмом.

2. Учитывая сложности в понимании речи или имитации, ребёнок с аутизмом может не понять, что от него ждут в отношении туалета.

3. Ребёнок с РАС обычно испытывает значительные сложности с организацией и структурированием информации и правильным применением соответствующей информации в нужной последовательности. Таким образом, выполняя по отдельности все шаги, необходимые для использования туалета ему очень сложно оставаться сконцентрированным на общей задаче.

4. Далее следует сложное отношение ребёнка к перемене его установленного порядка, что также осложняет приучение к туалету. С точки зрения ребёнка, в чём насущная необходимость изменения знакомого порядка ношения и смены подгузника? После 3х или 4х или 6 лет ношения подгузника этот порядок уже очень прочно укореняется.

5. У ребёнка с аутизмом также могут быть сложности с интегрированием сенсорной информации и установлением взаимосвязи между ощущениями тела и ежедневными функциональными действиями. Таким образом, он может не знать, как «считывать» сигналы тела, которые говорят ему, что ему пора в туалет.

Он может быть также слишком вовлечён в сенсорную стимуляцию с использованием «продукта» — размазывание фекалий не такое уж редкое явление среди маленьких детей с аутизмом.

Ребёнок также может быть перегружен сенсорной средой туалета с громкими звуками слива, эхом, текущей водой и стулом с большой дырой, находящейся прямо над водой!

Более того, снятие одежды для похода в туалет может запустить обострённую реакцию на перемену температуры и тактильные ощущения от наличия одежды и её отсутствия.

Элементы структурированного обучения TEACCH

Что такое структурированное обучение?

Термин «структурированное обучение» используется для обозначения комплекса обучающих/поддерживающих техник, разработанных TEACCH для людей с аутизмом. Эти техники подходят для людей с аутизмом, благодаря своей сильной обучающей тактике с учётом визуальных и моторных навыков, а также любви к упорядоченности, при построении мостиков в некоторых разрывах, возникших в связи с имеющимися у ученика дефицитами.

Структурированное обучение не только повышает обучаемость новым навыкам, но также помогает повысить самостоятельность и самооценку, уменьшая при этом проблемы с поведением, которые являются результатом растерянности, тревожности и излишней стимуляции.

Структурированное обучение сочетает использование:

• индивидуальной оценки,
• установление проактивных и адаптивных порядков,
• систематическое использование визуальной поддержки в обучении.

1. Начальный этап: оценка

Когда надеешься обучить использованию туалета ребёнка с аутизмом, одно из первых действий, которое мы должны совершить, это определить реалистичную цель, понимая, что самостоятельное использование туалета может состоять из множества предварительных шагов. Каждый из шагов по направлению к самостоятельному использованию туалета сам по себе является целью.

Необходимо провести наблюдение и оценить степень понимания ребёнком процесса пользования туалетом для того, чтобы выбрать правильную отправную точку

Мы должны начать с установления позитивного и осмысленного порядка в сфере приучения к туалету и со сбора данных о готовности ребёнка к тренингу по расписанию или к самостоятельному пользованию туалетом.

Для сбора данных о готовности ребёнка можно использовать простую таблицу. На регулярной основе ребёнка необходимо отводить в туалет для «быстрой проверки» каждые 30 минут и в каждом случае необходимо фиксировать данные. Образец формата для сбора базовых данных приведён на ниже:

В колонке, названной ТРУСЫ, вы будете отмечать каждый час: С — если сухо, П — если пописал в трусы, К — если произошёл акт дефекации, П/К если и то, и другое.

Каждый раз как вам кажется, что ребёнок мокрый, проверьте его, запишите время в таблицу и отметьте все результаты. Спустя 1 или 2 недели из собранных данных начнёт формироваться система и можно будет получить ответы на следующие вопросы:

• Остаётся ли ребёнок сухим в течение длительных временных интервалов?
• Есть ли какая-то регулярность в мочеиспускании/дефекации?
• Показывает ли он как-то, что он понимает, что намочил или загрязнил трусы?
• Замирает ли он на время мочеиспускания или испражнения?

Ребёнок, для которого ответами на все эти вопросы будет «нет» пока не готов к самостоятельному пользованию туалетом, несмотря на то, что цель установления положительного порядка использования туалета может быть очень актуальна.

В процессе заполнения таблицы мы должны также оценивать другие аспекты процесса приучения к туалету. Во время сбора данных:

• Получается ли вовлечь ребёнка в устанавливаемый порядок?
• Каковы навыки ребёнка в одевании/раздевании?
• Демонстрирует ли он какие-то конкретные страхи или интересы, относящиеся к туалету (реакция на слив, воду, рулон туалетной бумаги или другие постоянные атрибуты туалета)?
• Каков его уровень внимания?

В конце периода оценки у нас будут данные, необходимые для определения соответствующих целей для дальнейшей работы.

Анализ задач в отношении этапов приучения к туалету может дать картину всех необходимых навыков. Оценка текущих навыков ребёнка на каждом этапе анализа задач поможет нам выбрать реалистичную цель и напомнит о том, что не надо пытаться работать над несколькими новыми навыками одновременно.

Анализ задач может быть общим или очень конкретным. Каждый этап анализа задач может быть в дальнейшем детализирован для определения этапов обучения. Примеры общего анализа задач и более детального анализа одного этапа приведены ниже.

Дальнейший анализ задач:

1. Заходит в туалет (без открывания защёлки)
2. Спускает штаны: a. Позволяет взрослому стянуть b. Стягивает с икр c. Стягивает с коленей d. Стягивает с бёдер e. Стягивает с таза f. Стягивает с талии
3. Садится на унитаз
4. Берёт туалетную бумагу
5. Вытирается туалетной бумагой
6. Встаёт
7. Выбрасывает бумагу в унитаз
8. Подтягивает штаны
9. Смывает воду в унитазе

2. Физическая структура

Один из принципов структурированного обучения включает в себя структурирование физической среды, необходимое для достижения успеха. Нашей целью является создание наполненного смыслом контекста для запланированной деятельности.

Мы достигаем этого посредством установления чётких границ и уменьшения количества отвлекающих факторов.

В начале приучения к туалету ребёнка с аутизмом мы хотим помочь ребёнку усвоить, что ряд действий, относящихся к очищению организма, связан с конкретным местом (туалетом).

Перенос всех смен подгузников, вытирания и переодевания, связанного с туалетом в это место помогает ребёнку осознать назначение этой комнаты.

Другими словами, нужно «выделить место», где должны осуществляться действия, связанные с отправлением нужды.

В некоторых семьях выделяют половину ванной комнаты в доме для туалетного тренинга, поскольку во всей ванной комнате присутствует много предметов, которые ассоциируются с другими действиями и могут быть отвлекающими или запутывающими факторами (ванные и души, игрушки для купания, зубные щётки, косметика, корзины для грязного белья, весы и т.д.)

Второй целью создания чёткой физической структуры для помощи в туалетном тренинге является создание безопасной и не чрезмерно стимулирующей окружающей среды. Ребёнок будет спокойнее и отзывчивее в случае хорошей физической

поддержки для его тела. Подумайте о добавлении опоры для ног, перилах, накладках или других средствах физической поддержки. Подумайте также о шуме в трубах и эхе, которые присутствуют во многих ванных комнатах. Многие дети оценят в такой обстановке лёгкую музыку или звукоизолирующие материалы.

3. Установите порядок, подкреплённый визуальной поддержкой

После определения соответствующей цели для ребёнка, важно проводить обучение с использованием визуальной поддержки каждого шага.

Мы должны создать визуальный ряд, чтобы ребёнок мог понять, какой шаг или какую последовательность шагов нужно совершить для достижения цели.

На самом базовом уровне можно использовать какой-то предмет, чтобы дать ребёнку понять о начале процесса похода в туалет.

Ребёнку может быть передан предмет, который ассоциируется с использованием туалета и будет служить знаком того, что ребёнку следует переместиться в правильное место. Этот предмет может быть помещён в закрывающуюся сумочку или приклеен к карточке. В любом случае он инициирует начало действий, связанных с туалетом, помогая ребёнку понять, что должно произойти и где.

На более абстрактном уровне, фотография или рисунок туалета или напечатанное слово на карточке могут быть переданы ребёнку или размещены на его расписании для достижения нужной цели. После перемещения в область туалета важно продолжать визуально поддерживать каждый шаг, связанный с походом в туалет.

Мы должны дать ребёнку знать о каждом шаге, который он должен совершить, когда последовательность действий будет считаться завершённой и что случится, когда она будет завершена.

Использование последовательности предметов, картинок или письменного списка, это всё способы передачи необходимой информации ребёнку.

Важно, чтобы ребёнок видел информацию, пользовался установленной системой, распознавал её связь со своими действиями и имел чёткое представление о том, когда должен быть совершён каждый шаг и когда весь процесс завершён

Пример визуальной системы с использованием картинок на карточках

Ребёнок берёт картинку с планшета и размещает её на специальной сраничке (подложке) по завершении каждого шага.

Пример проверочного списка

Ребёнок размещает отметку или стикер на линии справа от каждой инструкции для обозначения того, что шаг завершён.

Важной частью этой системы является включение чёткого визуального индикатора «что произойдёт, когда процесс будет завершён».

Для некоторых детей это может быть какой-то стимул или даже поощрение.

Для многих детей с аутизмом это равноценно или даже более важно, как индикатор завершения процесса.

Выполнение задачи является мощным мотиватором для большинства людей с аутизмом.

4. Решение специфических проблем

После установления визуальной системы поддержки мы продолжаем решать проблемные моменты. Как только у ребёнка возникают проблемы с любым этапом процесса, мы думаем о его возможном видении этой проблемы и как мы можем упростить и/или прояснить этот момент с использованием визуальной структуры.

Сопротивляется сидению на унитазе

• Разрешайте сидеть без спускания одежды
• Разрешайте сидеть на унитазе с закрытой крышкой (с подкладываемым под сиденье картоном и постепенным увеличением отверстия в нём или положенным под сиденье полотенцем, постепенно убираемом) ,
• Используйте накладку для унитаза сначала на полу, постепенно поднимая её поднятием на более высокий уровень,
• Если есть стратегии, которые помогают сидеть в других местах, используйте их также в этой обстановке (таймеры, экраны, картинки-подсказки и т.д.),
• Попробуйте сидеть по очереди или использовать куклу для моделирования ситуации,
• Сидеть вместе •
• Добавить физическую поддержку •
• Помочь ему понять, как долго нужно сидеть (спеть туалетную песню, длительность 1 песни на плеере, поставить таймер на 1 минуту и т.д.) •
• По мере его постепенного привыкания к процессу сидения, предоставлять развлечение

Страх спускаемой воды

• Не спускать до того, как появится что спускать
• Начинать спускать, когда ребёнок находится далеко от туалета, возможно и у двери (можно отметить точку ковриком, который позднее можно будет придвигать ближе к туалету)
• Заранее предупредить о спуске воды, устанавливая определённую систему подсказок, такую как » На старт, внимание, марш!»
• Позволить ему спустить воду

Чрезмерная заинтересованность сливом

• Физически закрыть кнопку слива, удалив её из поля зрения
• Дать что-то похожее на кнопку подержать и поиграть
• Использовать визуальную подсказку, чтобы дать понять, когда надо спускать воду (например, после замены одежды)
• Когда наступает время спускать воду, дайте ребёнку стикер, который соответствует стикеру на кнопке слива

Игры с водой

• Дайте ребёнку игрушку с водной составляющей в качестве отвлекающего предмета, такую как трубу-торнадо, трубу с блёстками и т.д.
• Используйте во время сидения обитую доску, расположив её на коленях
• Закрывайте унитаз, пока он не будет готов к использованию
• Обозначьте с помощью визуальной подсказки место, где нужно стоять

Игры с туалетной бумагой

• Если это большая проблема, уберите бумагу и используйте вместо неё салфетки,
• Отматывайте необходимое количество заранее,
• Дайте визуальную подсказку, сколько бумаги нужно оторвать, такую как прикрепление прищепки на место отрыва или приклеивание липкой ленты на стену на уровне, на котором нужно остановиться.

Сопротивление вытиранию

• Пробуйте разные материалы (влажные салфетки, ткань, губку),
• Учитывайте температуру вышеупомянутых материалов,
• Чередуйтесь с куклой.

Плохой прицел

• Добавьте в воду «цель», такую как колечко из сухого завтрака
• Цель большего размера как вставку в унитаз (обклеенную плёнкой или заламинированную картонку с нарисованной на ней целью), которая постепенно опускается
• Добавьте пищевой краситель в воду для привлечения внимания

Запоры, возникающие при отказе от подгузника

• Постепенно подрезайте низ подгузника, что позволит сидеть ребёнку на унитазе в видоизменённом подгузнике,
• Используйте куклу в качестве визуальной модели,
• Увеличьте объём жидкости и клетчатки в рационе,
• Может возникнуть необходимость в обращении к врачу при серьёзном запоре, врач может прописать слабительное.

Это не полный список шагов по приучению ребёнка к туалету. Но, тем не менее, он иллюстрируют необходимый подход к решению проблем и попытку предоставления визуальных подсказок для повышения уровня понимания, сотрудничества и мотивации.

5. Система коммуникации

Другим важным шагом в обучении самостоятельному использованию туалета является планирование способа, которым ребёнок сможет инициировать процедуру посещения туалета. Первые походы в туалет могут быть инициированы взрослым, показывающим ребёнку переходный предмет или расписание. Тем не менее, в перспективе ребёнку нужен будет способ самостоятельного высказывания своей просьбы о посещении туалета. Даже если он начнёт спонтанно ходить в знакомый и доступный туалет, он должен освоить конкретный способ сообщения о своей потребности, чтобы он мог просить, когда туалет недоступен в тот же миг.

Как всегда, первым шагом при определении цели является оценка. Даёт ли в настоящее время ребёнок каким-то образом понять, что ему нужно в туалет или он полностью полагается на взрослого в вопросе инициирования походов в туалет? Если есть поведенческие сигналы, которые вы как взрослый наблюдатель можете «считывать», эти сигналы могут показать вам моменты, наиболее подходящие для обучения использованию систематического коммуникационного инструмента. Может ли он использовать предметы, картинки или слова для коммуникации в других условиях?

Многие дети сначала учатся выразительно использовать тот же инструмент, который взрослый использовал для обучения их хождению в туалет. Например, если мама давала ребёнку пустую коробку из-под детских салфеток как символ того, что пора идти в туалет, чтобы переодеться, ребёнок может начать использовать ту же самую коробку, чтобы дать маме понять, что его нужно переодеть. Или, если использовалась фотография унитаза в расписании ребёнка для того, чтобы сказать ему, когда наступает время пойти в туалет, та же фотография может стать значимым коммуникационным инструментом.

Ребёнок, который иногда может вербально озвучить слово «туалет», может не всегда вспомнить это слово в нужное время. Когда он устал, находится в новом месте, с новым человеком, с чрезмерно большим количеством людей, во время болезни, в состоянии стресса по любой причине, его вербальные навыки могут его подвести. Ребёнку, который демонстрирует такую непоследовательность, может также помочь визуальная поддержка, которая:

1. Помогает вспомнить нужное слово,
2. Служит как вспомогательная система, когда он не может использовать речь.

Авторы: Сьюзен Босуэлл и Дебби Грей «Применение структурированных принципов обучения при выполнении туалетного тренинга»

Источник: https://teacch.com/

Перевод Светланы Астаповой