1 марта 2020 года Китайский журнал инфекционных заболеваний, который был организован Шанхайской медицинской ассоциацией, опубликовал «Экспертный консенсус по комплексному лечению коронавируса в Шанхае 2019», который привлек широкое внимание. Шанхайское телевидение также сообщало о новостях вчера вечером. Этот консенсус был достигнут между 30 экспертами, представляющими сильнейшие медицинские силы в лечении коронавирусной пневмонии нового типа в Шанхае. Благодаря исследованиям и наработкам при лечении, а также использованию опыта коллег как в стране, так и за рубежом, был окончательно сформирован «Шанхайский план» для повышения успешности клинического лечения и снижения уровня смертности пациентов, предотвращения прогрессирования заболевания и постепенного снижения заболеваемости. На основе постоянной оптимизации и уточнения плана лечения был сформирован экспертный консенсус по соответствующей клинической диагностике и лечению.
Вирусная болезнь короны 2019 года (COVID-19) впервые была зарегистрирована 31 декабря 2019 года в Ухане, провинция Хубэй.[ 1 , 2 ] .
Этиология и эпидемиологическая характеристика
Коронавирус 2019 года (2019-nCoV) — это новый коронавирус, принадлежащий к роду β. 11 февраля 2020 года Международный комитет по таксономии вирусов (ICTV) назвал вирус тяжелого острого респираторного синдрома коронавирусом 2 (SARS-CoV-2)[ 4 ]. Пациенты с COVID-19 и бессимптомной инфекцией могут передавать вирус 2019-nCoV другим. Передача через дыхание является основным путем передач, также может передаваться через контакт. У пациенты с COVID-19 вирус может обнаруживаться в кале, моче и крови, некоторые пациенты могут по-прежнему давать положительный результат на наличие фекальной патогенной нуклеиновой кислоты после того, как тест на респираторные образцы на наличие патогенных нуклеиновых кислот отрицательный. Взрослые, как правило, более восприимчивы. Дети, младенцы и маленькие дети также заболевают, но состояние относительно мягкое.
Клиническая характеристика и диагностика
Клинические характеристики
Инкубационный период заболевания составляет от 1 до 14 дней, в основном от 3 до 7 дней, в среднем 6,4 дня. Основными симптомами являются лихорадка, усталость и сухой кашель. Может сопровождаться насморком, ангиной, стеснением в груди, рвотой и диареей. У некоторых пациентов могу наблюдаться легкие симптомы, а у некоторых пациентов вообще отсутствуют симптомы и пневмония.
У пожилых людей и лиц, страдающих заболеваниями, такими как диабет, гипертония, ишемическая атеросклеротическая болезнь сердца и сильное ожирение, после инфекции развивается тяжелое заболевание.
У некоторых пациентов такие симптомы, как одышка, появляются в течение 1 недели после начала заболевания, а в тяжелых случаях они могут прогрессировать до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и полиорганной дисфункции. Время до прогрессирования тяжелой болезни составило приблизительно 8,5 дней. Стоит отметить, что у пациентов с умеренно тяжелыми и тяжелыми состояниями температура может быть умеренной или слабой, даже без явной лихорадки. У большинства пациентов хороший прогноз, смертность чаще встречается у пожилых людей и лиц с хроническими заболеваниями.
На ранней стадии заболевания общее количество лейкоцитов в периферической крови было нормальным или уменьшилось, а количество лимфоцитов было снижено. У некоторых пациентов может быть нарушена функция печени, а уровни лактатдегидрогеназы, мышечного фермента и миоглобина могут увеличиться, уровни тропонина могут быть увеличены. У большинства пациентов были повышенные уровни СРБ и СОЭ и нормальные уровни прокальцитонина. В тяжелых случаях уровни D-димера повышены, другие показатели коагуляции являются ненормальными, уровни молочной кислоты повышены, лимфоциты периферической крови и CD4 + T-лимфоциты постепенно снижаются. Электролитные нарушения и кислотно-щелочные дисбалансы вызваны метаболическим алкалозом. Повышены уровни воспалительных цитокинов, таких как IL-6, IL-8 и т. д., которые могут возникать на стадии прогрессирования заболевания [ 5 ] .
Клиническая классификация
1. Легкая. Клинические симптомы незначительны и при визуальном осмотре никаких проявлений пневмонии нет.
2. Обычный тип: лихорадка, симптомы дыхательных путей и т. д.. Проявления пневмонии при визуальном исследовании.
Раннее предупреждение тяжелых случаев у пациентов должно быть усилено. Основываясь на текущих клинических исследованиях, пожилые люди (в возрасте> 65 лет) с сопутствующими заболеваниями, CD4 + Т-лимфоцитами <250 / мкл, уровни ИЛ-6 в крови значительно увеличились, а поражения были обнаружены при визуализации легких на 2-3 день. Значительное прогрессирование> 50%, молочная дегидрогеназа (ЛДГ)> в 2 раза превышает верхний предел нормального значения, содержание молочной кислоты в крови ≥3 ммоль / л, метаболический алкалоз и т. т. — все это признаки раннего предупреждения тяжелого заболевания.
3. Тяжелое: любой из следующих:
- Одышка, частота дыхания ≥ 30 раз / мин;
- В состоянии покоя, насыщение артериальной крови кислородом (SaO2) ≤ 93%;
- Частичное артериальное парциальное давление кислорода, PaO2) / доля вдыхаемого кислорода (FiO2) ≤300 мм рт. Ст. (1 мм рт. Ст. = 0,133 кПа).
На больших высотах (свыше 1000 м) PaO2 / FiO2 следует скорректировать в соответствии со следующей формулой: PaO2 / FiO2 × [Атмосферное давление (мм рт. Ст.) / 760].
Исследование легочной томографии показало, что поражения значительно прогрессировали в течение 24-48 часов, а те, у кого было более 50% поражений, считались тяжелыми.
4. Опасное: человек, который удовлетворяет любому из следующих условий, может быть оценен как критический:
- Дыхательная недостаточность возникает и требует искусственной вентиляции легких;
- Происходит шок;
- Совместная недостаточность других органов требует контроля и лечения ОИТ.
Клинический мониторинг
Клинические проявления пациента, показатели жизнедеятельности, объем жидкости, желудочно-кишечные функции и психическое состояние контролируются ежедневно.
Все пациенты были динамически проверены на терминальное насыщение крови кислородом. Для критически больных и критически больных пациентов своевременный анализ газов крови проводится в соответствии с изменениями состояния: клинический анализ крови, электролиты, СРБ, прокальцитонин, ЛДГ, показатели функции свертывания крови, молочная кислота в крови и другие.
Проверяются не реже одного раза в 2 дня: функция печени, функция почек , СОЭ, ИЛ-6, ИЛ-8, подмножества лимфоцитов. Обследование грудной клетки, как правило, каждые 2 дня. Для пациентов с ОРДС рекомендуется проводить ультразвуковое исследование сердца и легких у постели больного для наблюдения за показателями внесосудистой воды в легких и параметров сердца. Для мониторинга пациентов с экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО), обратитесь к разделу реализации ЭКМО (ниже в разделе плана лечения тяжелых больных)
План лечения
Противовирусное лечение
Вы можете попробовать гидроксихлорохин сульфат или хлорохинфосфат, или Абидол для перорального применения, распыления и ингаляции интерферона, интерферон κ предпочтителен, и интерферон α, рекомендованный национальной схемой, также может применяться. Не рекомендуется использовать 3 или более противовирусных препарата одновременно. Вирусная нуклеиновая кислота должна быть остановлена через некоторое время после того, как она станет отрицательной. Эффективность всех противовирусных препаратов еще предстоит оценить в дальнейших клинических исследованиях.
Лечение легких и обычных пациентов
Необходимо усилить поддерживающее лечение, чтобы обеспечить достаточное количество тепла, обратить внимание на баланс воды и электролитов для поддержания стабильности внутренней среды, внимательно следить за показателями жизнедеятельности пациента и насыщением кислорода. Применяйте эффективную кислородную терапию вовремя. Антибактериальные средства и глюкокортикоиды не используются в принципе. Необходимо тщательно следить за состоянием пациента. Если заболевание значительно прогрессирует и существует риск превращения состояния в тяжелое, рекомендуется принять комплексные меры для предотвращения прогрессирования заболевания до тяжелого. Краткосрочные глюкокортикоиды в низких дозах можно использовать с осторожностью. Рекомендуются антикоагулянт гепарина и высокие дозы витамина С [ 9 , 10 ]. Низкомолекулярный гепарин от 1 до 2 в день продолжать до тех пор, пока уровень D-димера пациента не нормализуется. Как только продукт распада фибриногена (FDP) ≥10 мкг / мл и / или D-димер ≥5 мкг / мл, переключитесь на нефракционированный гепарин. Витамин С вводят в дозе от 50 до 100 мг / кг в день, а время непрерывного применения направлено на значительное улучшение индекса оксигенации. Если поражения легких прогрессируют, рекомендуется применять большие дозы ингибитора протеазы широкого спектра действия, улинастатин (ulinastatin), в количестве от 600 до 1 миллиона единиц / день, пока не улучшится исследование легочной визуализации. Как только происходит «цитокиновый шторм», рекомендуется прерывистая короткая веновенозная гемофильтрация (ISVVH)[ 11 ] .
Поддерживающее функцию органов лечение тяжелых и критически больных пациентов.
1. Защита и поддержание функции кровообращения: реализовать принцип ранней и активно контролируемой замены жидкости. Рекомендуется оценить эффективный объем и начать жидкую терапию как можно скорее после поступления. Тяжелые пациенты могут выбрать внутривенную или трансколоническую жидкую реанимацию в зависимости от условий. Предпочтительной добавкой является раствор Рингера с лактатом. Что касается вазоактивных препаратов, норадреналин и дофамин рекомендуются для поддержания тонуса сосудов и увеличения сердечного выброса. Для пациентов с шоком — норэпинефрин является первым выбором. Рекомендуется вводить низкие дозы вазоактивных препаратов одновременно с реанимацией жидкости, чтобы поддерживать стабильность кровообращения и избегать чрезмерной инфузии жидкости. Кардиопротекторные препараты рекомендуются для пациентов с тяжелыми и очень тяжелыми состояниями, а седативных препаратов, которые подавляют работу сердца, по возможности избегать. Для пациентов с синусовой брадикардией можно использовать изопреналин. Для пациентов с синусовым ритмом, частотой сердечных сокращений <50 ударов в минуту и гемодинамической нестабильностью рекомендуется внутривенное введение небольших доз изопротеренола или дофамина для поддержания сердечного ритма на уровне около 80 ударов в минуту.
2. Уменьшить легочное интерстициальное воспаление: 2019-nCoV приводит к тяжелым легочным интерстициальным поражениям, которые могут вызвать ухудшение легочной функции. Рекомендуется использовать большую дозу ингибитора протеазы широкого спектра действия — улинастатина.
3. Защита почечной функции: как можно скорее рекомендуется разумная антикоагулянтная терапия и соответствующая жидкостная терапия, см. раздел 6 «Цитокиновый шторм» для профилактики, защиты и поддержания кровообращения.
4. Защита кишечной функции: пребиотики могут быть использованы для улучшения кишечной микробиоты пациентов. Используйте сырой ревень (15-20 г плюс 150 мл теплой кипящей воды) или отвар Dachengqi для перорального применения или клизмы.
Примечание редакции. Отвар Dachengqi (DCQD) — это традиционный китайский травяной отвар, состоящий из Radix et Rhizoma Rhei (Dahuang), Cortex Magnoliae Officinalis (Houpo), Fructus Aurantii Immaturus ( Zhishi ) и Natrii Sulfas (Mangxiao). Он использовался для лечения острого панкреатита более трех десятилетий в Китае [ 1 ]. Недавние исследования показали, что DCQD может стимулировать моторику желудочно-кишечного тракта и ингибировать активность цитокинов и воспалительный ответ [ 2 , 3].
5. Пищевая поддержка: предпочтение отдается парентеральному питанию через назальное питание или через тонкую кишку. Цельный белковый питательный препарат является предпочтительным, его энергия должна составлять 25-35 ккал / кг (1 ккал = 4,184 кДж) в день.
6. Профилактика и лечение цитокинового шторма: рекомендуется использовать большие дозы витамина С и нефракционированного гепарина. Большие дозы витамина С вводят внутривенно в дозе от 100 до 200 мг / кг в день. Продолжительность непрерывного применения заключается в значительном улучшении индекса оксигенации. Рекомендуется использование больших доз ингибитора протеазы широкого спектра действия — улинастатина, вводим 1,6 млн. единиц один раз каждые 8 ч, при искусственной вентиляции легких, когда показатель оксигенации> 300 мм рт.ст. доза может быть снижена до 1 млн. единиц / день. Можно принимать антикоагуляцию. Лечение защищает эндотелиальные клетки и уменьшает высвобождение цитокинов. Когда FDP ≥ 10 мкг / мл и / или D-димер ≥ 5 мкг / мл, гепарину (3-15 МЕ / кг в час) назначают антикоагуляцию. Гепарин используется впервые. Функция коагуляции пациента и тромбоциты должны быть повторно исследованы через 4 ч. ISVVH используется в течение 6-10 ч каждый день.
7. Седация и искусственная гибернация. Пациенты, перенесшие искусственную вентиляцию легких или получающие ЭКМО, должны быть обезболены. Для пациентов с тяжелой человеко-машинной конфронтацией во время создания искусственного дыхательного пути рекомендуется кратковременное применение низкодозированных миорелаксантов. Терапия гибернации рекомендуется для пациентов с тяжелыми состояниями с индексом оксигенации <200 мм рт. Искусственная гибернационная терапия может снизить обмен веществ в организме и потребление кислорода, и в то же время расширить легочные кровеносные сосуды, чтобы значительно улучшить оксигенацию. Рекомендуется использовать непрерывное внутривенное болюсное лечение, и тщательно контролировать артериальное давление пациента. Опиоиды и дексмедетомидин следует использовать с осторожностью. Поскольку тяжелобольные пациенты часто имеют повышенные уровни IL-6, которые могут легко привести к вздутию живота, следует избегать опиоидов: 2019-nCoV может по-прежнему подавлять функцию синусового узла и вызывать синусовую брадикардию, поэтому его следует использовать с осторожностью. Ингибиторные седативные средства. Чтобы предотвратить возникновение и обострение легочных инфекций и избежать длительной чрезмерной седации, старайтесь выводить миорелаксанты как можно скорее. Рекомендуется внимательно следить за глубиной седации.
8. Кислородная терапия и респираторная поддержка: назальная кислородная канюля или кислородная терапия с маской, SaO2 ≤93% в состоянии покоя или SaO2 <90% после активности или индекс оксигенации (PaO2 / FiO2) 200-300 мм рт.ст .; с или без дыхательной недостаточности, рекомендуется постоянная кислородная терапия.
Рекомендуется кислородная терапия носовых канюль с высокой интенсивностью потока (HFNC), если при приеме назальной канюли или кислородной терапии в течение 1-2 часов, оксигенация не соответствует требованиям лечения, дыхательные расстройства не улучшаются, или гипоксемия во время лечения и / или обострение респираторного дистресса, или индекс оксигенации от 150 до 200 мм рт.ст.
Рекомендуется неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NPPV), если получающая от 1 до 2 ч оксигенации HFNC, не достигает лечебного эффекта, и респираторный дистресс не улучшается, или гипоксемия и/или обострение респираторного дистресса во время лечения; Когда индекс оксигенации составляет 150-200 мм рт.ст., можно выбрать NPPV.
Рекомендуется инвазивная искусственная вентиляция легких, если лечение HFNC или NPPV не соответствует требованиям лечения в течение 1-2 часов оксигенации, а респираторный дистресс не улучшается, или гипоксемия и / или обострение респираторного дистресса во время лечения, или индекс оксигенации <150 мм рт.ст .; тогда следует рассмотреть возможность инвазивной вентиляции. Предпочтительны стратегии защитной вентиляции с небольшим дыхательным объемом (идеальная масса тела 4-8 мл / кг).
9. Внедрение ЭКМО: тем, кто соответствует одному из следующих условий, можно рассмотреть возможность внедрения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО):
- PaO2 / FiO2 <50 мм рт. Ст. В течение более 1 ч;
- PaO2 / FiO2 <80 мм рт. Ст. В течение более 2 ч;
- рН артериальной крови <7,25 с PaCO2> 60 мм рт. Ст. в течение более 6 ч.
Режим ЭКМО является предпочтительным для внутривенного венозного ЭКМО.
Лечение младенцев и детей младшего возраста
«Легким» детям нужно только симптоматическое пероральное введение. Помимо симптоматического перорального приема у детей с распространенным типом, можно рассмотреть лечение с синдромом дифференциации. Если есть сочетание с бактериальной инфекцией можно добавлять антибактериальные препараты. Тяжелобольные дети в основном проходят симптоматическое и поддерживающее лечение. Инъекции рибавирина назначали как антивирусную терапию эмпирически в дозе 15 мг / кг (2 раза в день). Курс лечения не превышал 5 дней.
Источник. Шанхайская группа экспертов по клиническому лечению новых коронавирусных заболеваний. Экспертный консенсус по комплексному лечению коронавирусных заболеваний в Шанхае в 2019 году [J / OL]. Китайский журнал инфекционных заболеваний, 2020, 38 (2020-03-01) .http: // rs.yiigle.com/yufabiao/1183266.htm. DOI: 10.3760 / cma.j.issn.1000-6680.2020.0016.
Ссылки
[1] Уханьская муниципальная комиссия здравоохранения и здравоохранения. Уханьская муниципальная комиссия здравоохранения о текущей ситуации с пневмонией в нашем городе [EB / OL]. (2020-12-31) [2020-02-25]. .cn / front / web / showDetail / 2019123108989.
[2] Всемирная организация здравоохранения. Названия коронавирусной болезни (COVID-2019) и вызывающего ее вируса [EB / OL]. [2020-02-25]. Https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus -2019 / технические рекомендации / присвоение названия коронавирусной болезни (covid-2019) и вирусу, который вызывает ее.
[3] Главное управление Национальной комиссии здравоохранения и здравоохранения. План диагностики и лечения новой коронавирусной пневмонии (пробная версия 6) [EB / OL]. (2020-02-18) [2020-02-25]. ru / yzygj / s7653p / 202002 / 8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2 / files / b218cfeb1bc54639af227f922bf6b817.pdf.
[4] Горбаленя А.Е., Бейкер С.К., Барик Р.С. и др. Тяжелый острый респираторный синдром, связанный с коронавирусом: виды и его вирусы — заявление Исследовательской группы по коронавирусу [J / OL] .BioRxiv, 2020 (2020-02-11) [ 2020-02-25]. Https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.02.07.937862v1.DOI: 10.1101 / 2020.02.07.937862.
[5] Lu HZ, Ai JW, Shen YZ и др. Описательное исследование влияния борьбы с болезнями и их профилактики на динамику эпидемий и клинические особенности вспышки SARS-CoV-2 в Шанхае, уроки, извлеченные для предотвращения эпидемий в мегаполисе. MedRxiv, 2020 (2020-02-23) [2020-02-25] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.19.20025031v1. DOI: 10.1101 / 2020.02.19.2002503.
[6]Ai JW, Zhang Y, Zhang HC, и др. Эпоха молекулярной диагностики для выявления возбудителей необъяснимой пневмонии, уроки, которые необходимо усвоить [J.] Emerg Microbes Infect, 2020, In press.
[7]Ай Дж.В., Чжан Х.К., Сюй Т. и др. Оптимизация диагностической стратегии для новой коронавирусной пневмонии, многоцентровое исследование в Восточном Китае [J / OL] .medRxiv, 2020 (2020-02-17) [2020-02-25 ]. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.13.20022673v1.DOI:10.1101/2020.02.13.20022673.
[8]Ван Д., Ху Б., Ху С. и др. Клинические характеристики 138 госпитализированных пациентов с новой коронавирусной пневмонией 2019 г. в Ухане, Китай [J / OL]. JAMA, 2020 [2020-02-25]. Https: // jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761044.[published в Интернете перед публикацией 7 февраля 2020 г.]. DOI: 10.1001 / jama.2020.1585.
[9]Chen Y, Ma L, Song X и др. Благотворное влияние рецидивирующей жидкости через прямую кишку на нарушения гемодинамики и множественные повреждения органов в экспериментальной модели тяжелого острого панкреатита [J]. Pancreatology, 2015,15 (6): 626-634 DOI: 10.1016 / j.pan.2015.09.001.
[10]Ma L, Chen Y, Song X и др. Витамин C ослабляет индуцированную геморрагической гипотензией трансформацию эпителиально-дендритных клеток в кишечнике крыс, поддерживая активность GSK-3β и экспрессию E-кадгерина [J]. Shock, 2016,45 (1): 55-64. DOI: 10.1097 / SHK.0000000000000486.
[11]Ли Лэй, Тан Яоцин, Мао Энцян и др. Механизм гемофильтрации при остром тяжелом панкреатите [J]. Всемирный китайский журнал пищеварения, 2004, 12 (12): 2822-2825. DOI: 10.3969 / j.issn.1009-3079.2004. 12,012.
[12]Шан Л., Чжао Дж., Ху У и др. Об использовании кортикостероидов при пневмонии 2019-нКоВ [J / OL]. The Lancet, 2020 (2020-02-11) [2020-02-25]. Https: / /www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30361-5/fulltext.DOI:10.1016/S0140-6736(20)30361-5.
[13]Главное управление Национальной комиссии здравоохранения и здравоохранения. Базовая система профилактики и контроля инфекций в медицинских учреждениях (испытание) [EB / OL]. (2019-05-18) [2020-02-25] .http: //www.nhc.gov.cn /yzygj/s7659/201905/d831719a5ebf450f991ce47baf944829.shtml.
[14]Главное управление Национальной комиссии по здравоохранению и здравоохранению. Технические руководящие указания по профилактике и борьбе с новыми коронавирусными инфекциями в медицинских учреждениях (первое издание) [EB / OL]. (2020-01-22) [2020-02-25]. Http: // www .nhc.gov.cn / yzygj / s7659 / 202001 / b91fdab7c304431eb082d67847d27e14.shtml.
[15]Главное управление Национальной комиссии по здравоохранению и здравоохранению. Руководящие указания по использованию общих медицинских защитных продуктов в профилактике и борьбе с пневмонией, вызванной новой коронавирусной инфекцией (исследование) [EB / OL]. (2020-01-26) [2020-02-25]. Http: / /www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/e71c5de925a64eafbe1ce790debab5c6.shtml.
[16]Главное управление Национальной комиссии здравоохранения и здравоохранения. Технические руководящие указания по защите медицинского персонала во время новой эпидемии коронарной пневмонии (испытание) [EB / OL]. (2020-02-21) [2020-02-25]. uploadAttach / 20200224 / 20200224095242_338.pdf.
