Расстройства аутистического спектра
Проблемы, связанные со сном у детей с расстройствами аутистического спектра (РАС) наблюдаются чаще, по сравнению с нормально развивающимися детьми и детьми с интеллектуальной недостаточностью. Показатель распространенности колеблется в пределах от 50 до 80% (Richdale & Schreck, 2009).
Причины возникновения проблем со сном у детей с РАС
Нарушения сна у детей с РАС ассоциируются с более низким уровнем мелатонина в ночное время из-за нарушения его секреции и аномальным высвобождением регулирующего сон (Levitt et al, 2004).
К другим факторам, способствующим возникновению проблем со сном, можно отнести:
- повышенную чувствительность к раздражителям из внешней среды,
- низкий уровень саморегуляции,
- ритуальное поведение,
- коморбидные желудочно-кишечные, неврологические и психиатрические проблемы,
- влияние медикаментов, используемых в лечении этих состояний (Reynolds & Malow 2011).
Выявление и лечение проблем со сном у этих пациентов имеет важное значение, поскольку эти проблемы связаны с более высокими показателями стереотипных действий, плохого функционирования в дневное время, ухудшения ключевых социальных и коммуникационных дефицитов ( Johnson et al, 2009).
К наиболее часто возникающим проблемам со сном относятся:
- трудности с засыпанием,
- частые ночные пробуждения,
- ранние пробуждения по утрам,
- сокращение длительности сна,
- несоблюдение ритуалов, связанных с отходом ко сну,
- частые ночные страхи и кошмарные сновидения ( Johnson et al, 2009).
Большие когортные исследования показали, что проблемы со сном, в особенности сокращение длительности сна, появляются уже в возрасте 30 месяцев и сохраняются до подросткового возраста, хотя специфические проблемы, связанные со сном, могут со временем меняться.
Дети более младшего возраста испытывают проблемы с сопротивлением укладыванию спать, связанной со сном тревогой, снохождением и кошмарными сновидениями, тогда как дети более старшего возраста сообщают об отсроченном засыпании, более короткой продолжительности сна и сонливости в дневное время (Goldman et al, 2012).
К объективным проблемам со сном, выявленным с помощью актиграфии и полисомнографии, относятся:
- более низкая эффективность сна,
- короткое время сна,
- увеличение латентности сна
- нарушения фазы быстрого сна, включая сокращение этой фазы и повышенную интенсивность движений глазных яблок,
- сокращение латентности быстрого сна (Reynolds & Malow, 2011).
Проблемы со сном при аутизме являются сопутствующими симптомами, которые могут влиять на течение и тяжесть этого заболевания, поэтому их лечение имеет важное значение.
Исследования показывают, что связь между воздействием средств массовой информации, видеоиграми и проблемами со сном более выражена у детей с РАС, чем у детей с обычным развитием (Engelhardt et al, 2013); следовательно, хорошие привычки, по соблюдению гигиены сна приобретают первостепенную важность.
В решении специфических проблем с поведением были эффективно использованы некоторые бихевиоральные вмешательства, способствующие соблюдению ритуала отхода ко сну, благодаря использованию визуальных и поведенческих подсказок, а также, способствующие самоуспокоению с помощью методик ограничения сна, угасания стимулов и затухания.
Имеются достоверные научные данные о том, что мелатонин перед сном эффективен в лечении бессонницы при РАС; от 1 до 3 мг/ мелатонина в день сокращает латентность сна и повышает его длительность (Rossignol & Frye, 2011). В новом рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании мелатонина при проблемах со сном у детей с РАС эффективными были дозировки в 1г и 4г мелатонина однократно на ночь >>
Имеются также некоторые данные об использовании клонидина (Ming et al, 2008).
В клиническом плане для улучшения сна часто рекомендуется использовать медикаменты для лечения сопутствующих психических и неврологических расстройств, назначая на ночь лекарственные препараты, обладающие седативным эффектом, для того чтобы предупредить инсомнию и избегая назначения перед сном лекарств со стимулирующим эффектом (Reynolds & Malow, 2011).
Специфические вмешательства при РАС
При проблемах с переходом от бодрствования ко сну:
- Используйте с картинками, демонстрирующими ритуал укладывания в постель.
- Не разрешайте смотреть мультфильмы и избегайте пользование электронными устройствами перед сном.
Варианты справиться с сопротивлением укладыванию спать:
- Стандартное засыпание, заключающееся в том, что родители игнорируют любые нарушения поведения, связанные с отходом ко сну (т.е. родители укладывают ребенка в кровать и не взаимодействуют с ним до утра).
- Постепенное засыпание – родители игнорируют нарушения поведения, связанные со сном (напр., плач) заранее определенный промежуток времени, по завершению этого периода, если поведение ребенка остается дезорганизованным, кто-либо из родителей повторно укладывает его спать. Родителей инструктируют, что во время повторного укладывания спать они должны свести к минимуму взаимоотношения с ребенком.
- Сдвигание времени отхода ко сну заключается в том, что сначала определяется время, когда ребенок с наибольшей вероятностью уснет в течение 15 минут после того, как ляжет в кровать. Как только ребенок начнет засыпать в это время и с небольшим сопротивлением, время отхода ко сну сдвигается каждую ночь в сторону более раннего до тех пор, пока не будет достигнуто желаемое время. Кроме того, ребенка следует будить каждое утро в одно и то же время и не позволять ему спать вне установленного графика сна (Vriend et al, 2011).
- Сдвигание времени отхода ко сну с оценкой реакции – эта методика подразумевает откладывание времени отхода ко сну, как описано выше. Однако, если ребенок не засыпает через определенный промежуток времени, используется дополнительный компонент, состоящий в том, что ребенка забирают из кровати (оценка реакции) для того, чтобы повысить мотивацию к засыпанию. После определенного периода времени (обычно около 30 минут) ребёнка обратно укладывают в постель. Процедура повторяется до тех пор, пока ребенок не уснет. При достижении успеха в заданное время отхода ко сну, время укладывания спать сдвигается в сторону более раннего, до достижения желаемого (Vriend et al, 2011).
- Угасание стимулов: постепенный уход родителя из детской комнаты
Для преодоления ночных страхов:
• Запланированное пробуждение за 30 минут до ожидаемого эпизода.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)
Все больший интерес вызывают проблемы со сном, связанные с СДВГ (Cortese et al, 2009; Cortese et al, 2013). Трудности со сном у этих детей имеют важное значение, поскольку:
- Нарушения сна могут быть источником дистресса как для самого ребенка, так и для его родителей.
- Проблемы со сном могут способствовать ухудшению симптомов СДВГ, равно как и сопутствующих эмоциональных расстройств.
- Количественные или качественные изменения сна могут вызывать проблемы с настроением, вниманием и поведением.
- Нарушения сна могут имитировать симптомы СДВГ у детей с неправильно диагностированным расстройством.
Таким образом, лечение первичного расстройства сна может способствовать ослаблению симптомов невнимательности, гиперактивности и импульсивности.
Метаанализ сна у детей с диагностированным СДВГ обнаружил, что дети и их
родители жалуются на сопротивление укладыванию спать, трудности с инициацией сна, ночные пробуждения, трудности с пробуждением по утрам, проблемы с дыханием во сне, а также сонливость в дневное время значительно чаще, чем их здоровые сверстники и их родители (Cortese et al, 2009).
Несмотря на то, что не было выявлено каких-либо специфических для СДВГ проблем со сном, наиболее частой жалобой являются «трудности с засыпанием».
К причинам проблем со сном у детей с СДВГ относятся:
- Одно или больше расстройств сна, таких как поведенческая бессонница, расстройство сна с нарушением циркадных ритмов, или синдром беспокойных ног.
- Плохие привычки, связанные со сном (например, пользование электронными устройствами перед сном).
- Коморбидные психические расстройства (например, эмоциональные/тревожные расстройства).
- Сопутствующие соматические нарушения и их лечение (например, астма, ожирение).
Клинические методические рекомендации по диагностике и лечению наиболее распространенных нарушений сна, связанных с СДВГ
- До того, как применять специфические методы лечения расстройств сна, добейтесь формирования здоровых привычек, связанных со сном.
- Лечением первого ряда должны быть бихевиоральные вмешательства, адаптированные для детей с СДВГ (больше мер предосторожности, пошаговые инструкции для родителей, графическое представление, и т.п.)
• Если бихевиоральные стратегии окажутся неэффективными, при трудностях с инициацией сна может быть рассмотрена возможность назначения фармакологического лечения (мелатонин обладает наилучшей доказательной базой эффективности).
К возможным методам лечения при циркадных расстройствах сна относятся:
- терапия ярким светом,
- хронотерапия (заключается в том, что время засыпания и пробуждения в течение суток отодвигается до тех пор, пока ребенок не станет засыпать и просыпаться в нормальном режиме),
- мелатонин.
Индекс апноэ/гипопноэ > 1 по результатам полисомнографии должен насторожить врача в плане необходимости проведения аденотонзиллэктомии.
Избегайте влияния факторов, которые могут провоцировать возникновение синдрома беспокойных ног (напр., боль, кофеин, никотин, алкоголь).
Можно рассмотреть возможность перорального восполнения запасов при уровне ферритина в сыворотке крови < 50 мг/л.
В тяжелых случаях возможно назначение L-допы вне зарегистрированных показаний или других допаминергических средств, после консультации со специалистом по проблемам сна.
Депрессия
Нарушение сна (инсомния или гиперсомния) является одним из диагностических критериев .
К наиболее частым жалобам при детского возраста относятся: отсроченное наступление сна, периодические ночные пробуждения, гиперсомния (повышенная сонливость днем) и трудности с пробуждением по утрам.
Систематическое исследование жалоб, связанных со сном, у детей с депрессией указывает на то, что выраженная инсомния (трудности с инициацией и поддержанием сна) наблюдается чаще (75%), чем гиперсомния (10%); присутствие обоих симптомов (10%) ассоциируется с более тяжелой депрессией.
Инсомния чаще ассоциировалась с психомоторной ажитацией, чрезмерным беспокойством и соматическими жалобами, тогда как гиперсомния чаще наблюдалась у молодых людей с психомоторной заторможенностью, утомляемостью, сниженным аппетитом, чувством безнадежности и беспомощности.
Лонгитудинальные исследования показали, что стойкие проблемы со сном повышают вероятность развития в следующие несколько лет большого депрессивного расстройства и тревоги (Gregory et al, 2009).
Кроме того, нарушения сна, особенно бессонница и кошмарные сновидения, также были связаны с повышением частоты суицидальных мыслей и суицидальных попыток у молодых людей (Goldstein et al, 2008).
Факторы, причины и статистика о самоубийстве детей 5-11 лет >>
В исследованиях, в которых использовалась полисомнография, чаще всего сообщается о сокращении латентности фазы быстрого сна и удлинении латентного периода сна у молодых людей с депрессией.
Несмотря на то, что большинство детей с депрессией жалуются на проблемы со сном, субъективные данные о нарушении сна не коррелируют с результатами объективных исследований.
В действительности, сообщения молодых людей о серьезных проблемах со сном, таких как сон, который не восстанавливает силы и сонливость в течение дня, не подтверждаются заметными изменениями при проведении полисомнографии (Ivanenko et al, 2005).
Влияние лечения депрессии на сопутствующие проблемы со сном и, наоборот, лечения нарушений сна на депрессию изучалось всего в нескольких исследованиях.
В целом, вмешательствами первой линии считаются нефармакологические подходы, такие как психообразование и психотерапия (см. Таблицу 1).
Несмотря на то, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) часто применяется при депрессии, КПТ обычного формата не доказала своей эффективности при коморбидной инсомнии (McCarty & Weisz, 2007).
Модифицированный вариант КПТ для лечения инсомнии (КПТ-И), включающий в себя специфические компоненты, направленные на проблемы, связанные со сном, более показан таким пациентам.
В случае нарушения циркадных ритмов, эффективным может быть дополнительное воздействие ярким светом с использованием специальных устройств для светотерапии (Armitage et al, 2004).
Учитывая тот факт, что проблемы со сном оказывают негативное влияние на психическое состояние, рекомендовано одновременное лечение симптомов депрессии и нарушений сна в форме комбинации антидепрессантов и бихевиоральных вмешательств, доказавших свою эффективность при бессоннице.
Снотворные средства следует применять благоразумно, так как нет лекарственных препаратов, разрешенных для использования в детском возрасте.
Тревожные расстройства
Около 90% детей с тревожным расстройством сообщают об одной или больше проблемах со сном. Наиболее частые – это кошмарные сновидения, частые пробуждения во время сна, сопротивление укладыванию спать (беспокойство по поводу отхода ко сну), отказ спать в одиночку и трудности с засыпанием (Alfano et al, 2007).
Симптомы тревоги в младшей детской группе могут проявляться ночными страхами (в большинстве случаев в контексте наблюдения сцен насилия или всевозможных пугающих сцен или картин), которые приводят к отказу ложиться спать, кошмарным сновидениям, частым пробуждениям по ночам и неспособности спать в одиночку (Muris et al, 2000).
Недавние исследования указывают на двунаправленную связь и психологическое взаимодействие между тревогой и нарушениями сна, при этом одна проблема усугубляет другую (Gregory et al, 2009).
Результаты нескольких эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что стойкие проблемы со сном на ранних этапах жизни ассоциируются с развитием тревоги и тревожных расстройств в подростковом и зрелом возрасте (Goldstein et al, 2008).
Интересно, что в отличие от депрессии, дети с тревожными расстройствами и их родители склонны приуменьшать проблемы со сном (Hudson et al, 2009).
Результаты научных исследований указывают на то, что характер и выраженность проблем со сном варьируют при разных тревожных расстройствах.
Дети с сепарационной тревогой чаще демонстрируют парасомнии, такие как снохождение, ночные страхи и ночное недержание мочи (Alfano et al, 2007).
Дети с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) часто предъявляют субъективные жалобы на проблемы со сном, которые не зависят от типа травмы (Kovachy et al, 2013).
Несколько исследований, в которых использовалась актиграфия у детей с ПТСР, обнаружили увеличение латентности начала сна, ночную активность и фрагментацию сна (Sadeh et al, 1995).
Результаты исследований свидетельствуют о том, что до 90% детей с генерализованной тревогой имеют проблемы со сном (Alfano et al, 2007).
Субъективно, дети с генерализованным тревожным расстройством жалуются на нарушение засыпания, периодическую бессоницу и дневную сонливость.
Объективно у таких детей присутствует увеличение латентности начала сна, сокращение латентности быстрого сна, удлинение фазы быстрою сна и снижение общей эффективности сна (Alfano et al, 2013).
Поведенческие вмешательства являются лечением первой линии при проблемах, связанных со сном у тревожных детей (см. Таблицу 1).
Один из эффективных методов уменьшения ночных страхов и трудностей с засыпанием – избегание просмотра перед сном телепередач пугающего и беспокойного содержания, соблюдение успокаивающих ритуалов отхода ко сну, которые ослабляют возбуждение при укладывании спать, создание и подержание безопасной среды, релаксация непосредственно перед сном и консолидация сна за счет смещения отхода ко сну на более позднее время.
Эффективными в устранении беспокойства перед сном являются такие специфические терапевтические вмешательства, как прогрессивная мышечная релаксация, воздействие и предупреждение реакций, систематическая десенситизация, техники замены содержания снов и управляемых психических образов (Ollendick et al, 1991).
Количество исследований, в которых изучались возможности фармакологического лечения проблем, связанных со сном у тревожных детей, ограничено.
В целом, снижение уровня тревоги при использовании СИОЗС может приводить к ослаблению проблем, связанных со сном. Флувоксамин может устранять тревогу и проблемы со сном. С другой стороны, известно, что другие препараты из группы СИОЗС, такие как флуоксетин, могут негативно влиять на сон, угнетая быструю фазу и повышая количество пробуждений (Dorsey et al, 1996).
Обычно снотворные лекарственных средства стараются не назначать из-за отсутствия данных об их безопасности в детском возрасте.
Бихевиоральные вмешательства при проблемах со сном у детей
Авторы: Samuele Cortese, Anna Ivanenko, Ujjwal Ramtekkar, Marco Angriman, Психиатрия и педиатрия
