По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 50% нарушений психического здоровья наступает в возрасте до 14 лет.
При обращении детей в учреждения первичного звена здравоохранения психические нарушения регистрируются от 10 до 29% случаев.
По данным российской педиатрической статистики, в структуре детской инвалидности наибольшая доля приходится на психические расстройства и расстройства поведения, на втором месте болезни нервной системы, далее врожденные аномалии развития.
Факторы риска и предикторы психических заболеваний могут быть выявлены в первые годы жизни ребенка.
Отечественные и зарубежные исследования показали, что у детей первых лет жизни могут проявляться психические расстройства, аналогичные таковым у детей старших возрастов, что делает необходимыми скрининг нарушений психического развития и организацию превентивной и специализированной психиатрической помощи в раннем возрасте.
Учитывая, что именно в первые годы жизни наиболее отчетливо проявляется действие конституциональных и других факторов риска, как повреждающих, так и компенсирующих, они могут быть точкой приложения первичной профилактической помощи по предотвращению возникновения нарушений психического развития или смягчения болезненного состояния.
Первый этап пилотного проекта (2015) — скрининг на РАС
В 2015 г. Минздравом России на основе принципов предикативно-превентивной медицины в трех крупнейших регионах страны был начат первый этап пилотного проекта — скрининг (первичное выявление) детей раннего возраста общей популяции, имеющих риск возникновения расстройств аутистического спектра (РАС).
В этом проекте была использована состоящая из 25 пунктов (вопросов) клинико-психологическая анкета для родителей по выявлению нарушений психического (психологического) развития, фокусированная на риске РАС у детей до 2 лет.
В учреждениях первичного звена здравоохранения были проанкетированы 74 191 родителей (или законных представителей), воспитывающих детей в возрасте 16-24 мес жизни. Это позволило выделить группу риска (состояние предболезни) по РАС, которую составили 10,35% детей.
Часть из них (4703 случая) на добровольной основе были проконсультированы детским психиатром. В 36 случаях был установлен клинический диагноз по МКБ-10 (рубрики F84.0—F84.8), а показатель распространенности РАС в общей популяции детей до 2 лет составил 5 на 10 000.
Второй этап — скрининг нарушений психического развития (2017-2019)
В 2017 г. был запущен второй этап пилотного проекта, расширивший фокус проблемы — риск нарушений психического развития разного генеза, увеличен возрастной диапазон охвата детей, внесены дополнения в скрининговый инструментарий и отчетные формы.
Второй этап пилотного проекта эпидемиологического скрининга риска нарушений психического развития проводился Минздравом России в 2017—2019 гг.
В проекте приняли участие учреждения 9 регионов:
- Московская,
- Тверская,
- Новосибирская,
- Оренбургская,
- Кировская,
- Челябинская,
- Волгоградская,
- Ярославская область,
- Ставропольский край.
Целью этого исследования стал скрининг психического развития и состояния детей 18—48 мес в общей популяции для выявления риска возникновения нарушений психического развития (НПР) разного генеза, сравнение полученных результатов с данными, установленными исследователями других стран, а также разработка подхода к первичной профилактике.
Под риском подразумевались донозологическое состояние (pathos), в полной мере не отвечающее клиническим критериям болезни (nosos). Состояние риска может длиться несколько лет и со временем, под воздействием экзогенной провокации, перейти как в болезнь (nosos), так и спонтанно в практическое здоровье.
Исследование включало два этапа:
1.
Сплошное эпидемиологическое обследование детей раннего возраста (18—48 мес жизни) с помощью скрининговой анкеты для родителей по выявлению риска возникновения нарушений психического развития у детей раннего возраста.
Исследование проводилось в учреждениях первичного звена здравоохранения, преимущественно педиатрами с привлечением неврологов, медицинских психологов, а также волонтеров (студентов-медиков).
2.
Обследование составивших группу риска по результатам анкетирования детей детским психиатром с целью проведения детальной клинической диагностики в соответствии с критериями МКБ-10.
Использовалась отечественная «Cкрининговая анкета для родителей по выявлению риска возникновения нарушений психического развития у детей раннего возраста» >>
Психометрическое исследование анкеты показало достаточно высокую надежность и валидность: коэффициент ретестовой надежности варьирует в диапазоне 0,92—0,96 (при p<0,001, временной интервал 4—5 нед), установлена положительная корреляция (0,72, при p<0,001) с коэффициентом психического развития по стандартизированной методике ГНОМ (график нервно-психического развития малыша). Сопоставление с оценками по методике ГНОМ позволило квантифицировать уровень риска в баллах скрининговой анкеты.
Скрининговую анкету заполняли родители (или законные представители) детей в возрасте 18—48 мес жизни на приеме в детской поликлинике. Родители были вправе отказаться от анкетирования. Всем родителям детей, которые по результатам анкетирования вошли в группы риска нарушений психического развития, была рекомендована консультация детского психиатра на добровольной основе в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Результаты исследования
В 9 субъектах России были проанкетированы 595 691 родителей детей в возрасте 18—48 мес жизни:
Было установлено, что риск (состояние предболезни) возникновения нарушений психического развития составляет 13,07% (1307 случаев на 10 000 детского населения).
Оказалось, что показатель риска нарушений психического развития варьирует в широком диапазоне в зависимости от региона:
- минимальные значения — 3,69—6,7% (Оренбургская, Челябинская области, Ставропольский край),
- максимальные значения — 19,15—23,28% (Волгоградская, Кировская, Московская области). Эти данные отражены в табл. 2:
Отмеченные различия могут быть связаны с неравномерным охватом детского населения (городского и сельского), а также с доступностью медицинской помощи.
Как говорилось выше, при проведении скрининга всем родителям детей из группы риска возникновения нарушений психического развития была рекомендована консультация детского психиатра на добровольной основе с целью диагностической оценки состояния детей.
По результатам этих консультаций, у части детей группы риска были выявлены выраженные клинические нарушения, квалифицируемые по диагностическим критериям МКБ-10.
Распространенность психических расстройств и расстройств поведения составила 1,51%, или 151:10 000, в возрасте 18—48 мес жизни (см. табл. 2).
Данный показатель варьировал в зависимости от региона:
- минимальные значения — 0,25—0,51% (Челябинская, Оренбургская области, Ставропольский край),
- максимальные значения — 3,57 и 5,24% (Кировская и Тверская области).
Наиболее высокий показатель болезненности по сравнению с другими территориями выявлен в Тверском регионе — 5,24%, что, вероятно, связано с тем, что в этом регионе в 2010 г. была внедрена система оказания специализированной комплексной помощи детям раннего возраста, основанная на работе полипрофессиональной бригады специалистов, что позволило проводить расширенную диагностику нарушений психического развития.
Было выявлено, что в структуре психических расстройств и расстройств поведения преобладает группа задержек психического развития — 60,06%:
- специфические расстройства развития речи и языка,
- развития учебных навыков,
- развития моторной функции,
- смешанные специфические расстройства психологического (психического) развития (рубрики F80-F83 по МКБ-10).
Следующими по частоте были:
- общие расстройства психологического развития (F84.0—F84.8) — 16,68%,
- группа поведенческих расстройств, включающая гиперкинетические расстройства, расстройства эмоций и поведения (F90—F98) —16,77%,
- умственная отсталость (F70—F79) — 6,45%,
- рано начавшаяся детская шизофрения (F20.8хх3) находится на последнем месте по распространенности и составляет только 0,06%.
Для сравнения приведем данные одного из новых эпидемиологических исследований, проведенных в четырех педиатрических учреждениях первичной медико-санитарной помощи Испании. Распространенность «психиатрических» расстройств, установленных по критериям DSM-IV-TR по пяти осям, у детей в возрасте до 5 лет составила 4,5%, или 450:10 000. В исследовании показано, что с возрастом болезненность имеет тенденцию к нарастанию: так, в возрасте 6—10 лет — 18,5% и 11—14 лет — 22%. Наибольшая частота была при СДВГ (5,36%), речевых нарушениях (3,42%), задержках интеллектуального развития (3,26%), тревожно-депрессивных расстройствах (2,4%) и расстройствах поведения (1,87%). Авторами работы обращается внимание на то, что в 47% всех случаев выявлена сопутствующая патология с другими психическими расстройствами.
Распространенность РАС в России
Данные пилотного проекта, проведенного в 2017—2019 гг. в девяти субъектах Российской Федерации, позволили установить показатель распространенности расстройств аутистического спектра (по МКБ-10 рубрика F84) — 18:10 000 детского населения в возрасте до 4 лет. Отметим, что этот показатель выше полученного в 2015—2016 гг. при обследовании детей в возрасте до 2 лет, который составлял 5:10 000.
Анализ распространенности в гетерогенной группе РАС (по рубрике F84 «Общие расстройства развития» МКБ-10) показал следующее:
- F84.0 «детский аутизм» — 27,48% случаев,
- F84.1 «атипичный аутизм» — 16,55%,
- F84.4 «гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями» — 7,13%,
- F84.3 «другое дезинтегративное расстройство детского возраста» — 4,34%,
- F84.2 «синдром Ретта» — 0,26%.
- Менее 1/2 (44,25%) случаев из данной группы квалифицированы как F84.8 «другие общие расстройства развития». Данный диагноз является предварительным и ставится в случае наличия качественных отклонений в общении, социальной адаптации, которые в полной мере не отвечают диагностическим критериям ни одной из других рубрик F84. В этих случаях для уточнения диагноза требуется наблюдение детского психиатра в динамике.
Сравнивая полученные показатели с данными Росстата, с учетом того, что аутизм (детский, атипичный и др.) был введен в соответствующие отчетные формы только с 2014 г., следует отметить увеличение показателей заболеваемости аутизмом у детей в возрасте до 14 лет — 11:10 000.
С 2014 по 2018 г. показатель заболеваемости аутизмом увеличился на 107,1% у детей до 14 лет; в группе подростков 15—16 лет — 5,78:10 000, увеличился на 206,4%.
В США Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC) с 2000 г. проводится активный эпидемиологический мониторинг распространенности РАС среди детей в возрасте 8 лет на территории одиннадцати штатов (Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, ADDM Network). Было установлено, что распространенность РАС составляет 185:10 000 детей в возрасте 8 лет (данные за 2016 г.), из них:
- 33% выраженная умственная отсталость,
- 24% — пограничная умственная отсталость,
- 42% — средний или высокий интеллект.
Показано увеличение выявления случаев с РАС на 175% по сравнению с первыми данными за 2000 и 2002 гг.
С 2010 г. CDC организован эпидемиологический мониторинг распространенности РАС среди детей 4 лет. В последнем отчете, обнародованном 27 марта 2020 г. распространенность РАС составила 156:10 000, из них 53% имеют умственную отсталость.
При этом распространенность РАС варьирует в широком диапазоне в зависимости от штата — от 88 случаев в Миссури до 253 случаев в Нью-Джерси в расчете на 10 000 детского населения в возрасте 4 лет (данные за 2016 г.).
Подробнее о распространенность аутистического спектра среди детей в возрасте 8 лет в США на 27 марта 2020 года >>
Необходимо отметить, что на различия в эпидемиологических оценках как в России, так и во всем мире могут влиять особенности диагностических подходов в клинической практике, традиции медицинских сообществ, источников данных для статистики, доступность медицинской и реабилитационной помощи детям, а также этнические, языковые и другие особенности популяций отдельных стран.
Есть основание считать, что проведение скрининга детей раннего возраста в общей популяции для выявления риска РАС и других психических и поведенческих нарушений может быть перспективным направлением профилактической медицины.
Симашкова НВ, Иванов МВ, Макушкин ЕВ, Шарлай ИА, Клюшник ТП, Козловская ГВ. Скрининг риска возникновения нарушений психического развития у детей раннего возраста (данные по 9 регионам России в 2017—2019 гг.). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(11):79–86. https://doi.org/10.17116/jnevro202012011179
