Это продолжение статьи о депрессии у детей и взрослых в спектре аутизма >>
Дети и взрослые с аутизмом сталкиваются с чаще, чем население в целом. Учитывая ее большую распространенность, эффективное лечение депрессии при аутизме имеет важное значение.
Как только депрессия распознана и диагностирована, какие же методы лечения лучше всего подходят для людей с аутизмом?
Врачи обычно назначают детям и взрослым с аутизмом те же антидепрессанты, что и пациентам с депрессией, у которых нет расстройства аутистического спектра (РАС). Но при аутизме мозг работает иначе. Работают ли эти лекарства одинаково для всех? До сих пор неизвестно ( 0 ).
Несмотря на широкое использование антидепрессантов для людей с расстройствами аутистического спектра, современные доказательства их эффективности ограничены и противоречивы.
Доктор Кристофер Макдугл, директор Центра аутизма им.Лурье при Массачусетской больнице общего профиля, 7 лет назад сказал: «На сегодняшний день у нас нет ни одного опубликованного систематического клинического испытания антидепрессанта для лечения депрессии у людей с аутизмом.” И это оставалось актуальным до ноября 2021 года, когда был опубликован систематический обзор и метаанализ “Рандомизированные контролируемые испытания антидепрессантов и успокаивающих препаратов для людей с расстройствами аутистического спектра”.
Данные этого метаанализа показали противоречивые результаты исследований, причем более крупные исследования в основном показали незначительную разницу в результатах между группами лечения и плацебо. Мета-анализ объединенных данных обсессивно-компульсивной шкалы Йеля-Брауна и шкалы общего клинического впечатления не показал каких-либо статистически значимых межгрупповых различий ни по одному из показателей.
Учитывая методологические недостатки в исследованиях и противоречивые результаты, трудно сделать какой-либо окончательный вывод об эффективности антидепрессантов или седативных препаратов для лечения основных симптомов РАС или связанного с ним поведения.
Медикаментозное лечение депрессии
Антидепрессанты
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
СИОЗС являются самыми часто назначаемыми антидепрессантами и, как правило, имеют мало побочных эффектов. Они лечат депрессию путем увеличения доступности нейромедиатора серотонина в мозге. Препараты СИОЗС: циталопрам (Celexa), эсциталопрам (Lexapro), флувоксамин (Luvox), пароксетин (Paxil, Paxil XR, Pexeva) и сертралин (Zoloft). Их нельзя принимать вместе с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО) и, в некоторых случаях, тиоридазином или орапом (пимозид).
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)
СИОЗСН лечат депрессию, увеличивая количество и норадреналина в мозге. СИОЗСН не следует принимать с ИМАО. Нужно соблюдать осторожность, если есть проблемы с печенью, почками или закрытоугольная глаукома.
Препараты СИОЗСН: десвенлафаксин (Pristiq, Khedezla), дулоксетин (Cymbalta, Irenka), левомилнаципран (Fetzima), милнаципран (Savella) и венлафаксин (Effexor XR).
Трициклические и тетрациклические антидепрессанты
Трициклические антидепрессанты и тетрациклические антидепрессанты лечат депрессию, увеличивая количество и норадреналина в головном мозге, но они имеют больше побочных эффектов, чем СИОЗС или СИОЗСН ( 1 ). Нельзя принимать их вместе с ИМАО. Используйте с осторожностью, если у вас закрытоугольная глаукома.
Примеры трициклических антидепрессантов: амитриптилин (Elavil), доксепин (Sinequan), имипрамин (Tofranil), тримипрамин (Surmontil), дезипрамин (Norpramin), нортриптилин (Pamelor, Aventyl) и протриптилин (Vivactil).
Атипичные антидепрессанты
Ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (NDRI)
Эти препараты лечат депрессию, повышая уровень дофамина и норадреналина в мозге ( 2 ). Препаратом NDRI является бупропион (Wellbutrin).
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
ИМАО лечат депрессию повышением уровней норэпинефрина, серотонина, дофамина и тирамина в головном мозге ( 3 ).
Из-за побочных эффектов и соображения безопасности, ИМАО не являются первым выбором для лечения психических расстройств. Обычно они используются только в том случае, если другие лекарства не помогают при лечении депрессии.
Примеры ИМАО: изокарбоксазид (Марплан), фенелзин (Нардил), селегилин (Эмсам), транилципромин (Парнат).
Антагонисты N-метил-D-аспартата (NMDA)
Антагонисты N-метил-D-аспартата (NDMA) лечат депрессию за счет повышения уровня в головном мозге ( 4 ).
Антагонисты NMDA используются только у пациентов, у которых не было результатов при лечении другими антидепрессантами.
В США, FDA одобрило одно лекарство NDMA – эскетамин (Spravato). Эскетамин — это назальный спрей, доступный только в рамках ограниченной программы Spravato REMS. Пациенты могут испытывать усталость и диссоциацию (трудности с вниманием, суждением и мышлением) после приема этого лекарства. По этой причине эскетамин вводят в медицинских учреждениях, где медицинский работник может контролировать седативный эффект и диссоциацию.
Антидепрессанты при аутизме
Антидепрессанты обычно используются для лечения депрессии, тревоги и обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) у людей без аутизма. Исследователи задались вопросом, могут ли антидепрессанты помочь в решении подобных проблем, характерных для аутизма.
Рецензенты из Cochrane Collaboration, независимой сети ученых и исследователей, изучили опубликованные исследования использования трициклических и СИОЗС-антидепрессантов при депрессии, тревожности и обсессивно-компульсивном расстройстве у людей с РАС. Они не нашли доказательств того, что СИОЗС эффективны при аутизме, и заявили, что СИОЗС следует рассматривать «в каждом конкретном случае» отдельно ( 5 ).
В специальном отчете обозреватели Cochrane заявили, что необходимы дополнительные исследования, прежде чем трициклические антидепрессанты можно будет рекомендовать при аутизме ( 6 ).
Иногда при депрессии, кроме антидепрессантов, необходимо применение и других лекарств. Седативные препараты, такие как бензодиазепины, назначают, на короткий период времени (менее 2 недель) из-за риска развития злоупотребления и зависимости; другие препараты могут быть необходимы в случае депрессии с психотической симптоматикой (например, антипсихотики) или при лечении резистентной депрессии (добавление ).
Столкнувшись с ограниченными данными исследований, врачи часто полагаются на свой опыт того, что работает для лечения пациентов с депрессией и аутизмом.
Клинический опыт врачей показывает, что антидепрессанты СИОЗС «полезны и в целом безопасны» при аутизме, но у людей с РАС побочные эффекты лекарств, такие как проблемы со сном или раздражительность, возникают чаще. Также возможны некоторые «пробы и ошибки», для определения того, какое лекарство лучше всего подойдет конкретному человеку.
Одни взрослые с аутизмом говорят, что антидепрессанты им не помогают, другие говорят, что им помог прием антидепрессантов. Например, Темпл Грандин, всемирно известная женщина с аутизмом, доктор наук, профессор Университета штата Колорадо и автор нескольких книг про аутизм, сказала, что низкая доза антидепрессанта помогла ей остановить приступы паники.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило несколько антипсихотических препаратов для лечения раздражительного поведения, такого как агрессия и членовредительство, при аутизме. Это препараты – рисперидон (торговая марка Risperdal) и ариприпазол (Abilify). По данным Национального института психического здоровья, врачи иногда назначают определенные нейролептики в сочетании с другими лекарствами для лечения тяжелой депрессии у населения в целом.
Добавки (БАДы) помогающие при депрессии
Некоторые виды пищевых добавок (БАДов) могут оказывать положительное влияние на симптомы депрессии.
S-аденозил-L-метионин (SAMe)
естественным образом встречается в организме человека. Он является активным кофактором в биологических реакциях метилирования. Как физиологический донор метильных групп, он участвует во многих клеточных функциях, включая синтез и метаболизм .
Рекомендуемые суточные дозы варьируются от 200 мг до 1600 мг, принимаемые в несколько приемов, в зависимости от состояния, при котором его принимают и путей введения- Рекомендуемые суточные дозы SAMe варьируются от 200 мг до 1600 мг, принимаемые в несколько приемов, в зависимости от состояния, при котором его принимают и путей введения- . Экзогенный SAMe, вводимый перорально, имеет короткий период полувыведения, подвержен эффекту первого прохождения и быстрому метаболизму. Однако пероральные дозы SAMe в 1600 мг/день значительно биодоступны и нетоксичны. Поскольку SAMe лучше всего усваивается натощак, его следует принимать за 30–60 минут до еды или через два часа после еды. Его также можно вводить парентерально, внутримышечно или внутривенно. SAMe, вводимый перорально, имеет короткий период полувыведения, подвержен эффекту первого прохождения и быстрому метаболизму. Однако пероральные дозы SAMe в 1600 мг/день значительно биодоступны и нетоксичны. Поскольку SAMe лучше всего усваивается натощак, его следует принимать за 30–60 минут до еды или через два часа после еды.
Исследования на животных продемонстрировали связь между лечением SAMe и повышением концентрации норадреналина (норэпинефрина) и серотонина (5-НТ) в головном мозге. У людей лечение увеличивает концентрацию 5-гидроксииндолуксусной кислоты (основного метаболита серотонина) в спинномозговой жидкости. Кроме того, посредством стимуляции метилирования фосфолипидов SAMe может повышать текучесть клеточных мембран, что связано с увеличением плотности β-адренорецепторов и мускариновых (M1) рецепторов. Также, SAMe может влиять на экспрессию ключевых генов в головном мозге, влияющих на поведение, память и обучение.
Был проведен систематический обзор, который включал восемь исследований, в которых SAMe сравнивали с плацебо, имипрамином, дезипрамином или эсциталопрамом. S-аденозилметионин использовался в качестве монотерапии, а также в качестве дополнительной терапии к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС). В обзоре приняли участие 934 взрослых из стационарных и амбулаторных учреждений. Не было разницы в эффективности между SAMe и имипрамином или эсциталопрамом при монотерапии. SAMe превосходил плацебо при использовании в сочетании с антидепрессантами, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, но эти доказательства были низкого качества ( 7 ).
Обзор восьми исследований 2020 года показал, что SAMe при использовании отдельно или с антидепрессантами улучшает симптомы депрессии у людей с большим депрессивным расстройством . Суточные дозы варьировали от 200 до 3200 мг, а продолжительность лечения — от 2 до 12 недель (7.1)
5-гидрокситриптофан (5-HTP)
Изменения метаболизма серотонина является важным фактором в этиологии и лечении депрессии, как в детском, так и во взрослом возрасте. В связи с этим пациентам с депрессией назначают 5-гидрокситриптофан () – предшественник серотонина. L-5-гидрокситриптофан () является как лекарственным средством, так и биологически активной добавкой.
Исследования также подтверждают комбинированное использование 5-HTP с другими препаратами для лечения депрессии. У 30 госпитализированных пациентов с эндогенной депрессией оценивали антидепрессивное действие комбинации ниаламида и 5-HTP и сравнивали с контрольной группой, получавшей только ниаламид (наряду с плацебо). Комбинация ниаламида и 5-HTP вызывала полное выздоровление у пролеченных пациентов по сравнению с теми, кто лечился только ниаламидом ( 8 ).
L-депренил использовали в открытом исследовании у пациентов с униполярной и биполярной депрессией, получавших 5-HTP и бензеразид. Комбинация L-депренила и 5-HTP продемонстрировала значительно большее клиническое улучшение у пациентов, получавших лечение, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, но не у пациентов, получавших только 5-HTP ( 9 ).
У женщин, страдающих депрессией, резистентной к селективному ингибитору обратного захвата серотонина (СИОЗС) или ингибитору обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН), комбинированное лечение креатином и 5-HTP оказалось эффективной стратегией ( 10 ).
Было обнаружено, что 5-НТ участвует в патогенезе тревожных расстройств, особенно при агорафобии и панических расстройствах: показал умеренное снижение симптоматики по контрольному списку симптомов из 90 пунктов (SCL-90) и по шкале состояния Спилбергера ( 11 ).
У пациентов с паническим расстройством 5-HTP значительно снижал реакцию на вызов паники в отношении количества приступов паники, оценки симптомов паники и субъективной тревоги по сравнению с плацебо ( 12 ).
Омега-3 жирные кислоты
Эти незаменимые жиры важны для развития нервной системы и здоровья мозга. Те пациенты, у которых депрессия возникла из-за недостаточного количества омега-3 жирных кислот, хорошо реагируют на добавки омега-3 и демонстрируют положительные признаки лечения депрессии ( 13 ).
Анализ рандомизированных контрольных исследований, проведенный в 2020 году с участием 638 женщин, показал, что добавки с омега-3 жирными кислотами значительно улучшают симптомы депрессии у беременных и рожениц ( 14 ).
В этом же исследовании добавки с более высоким соотношением эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) к докозагексаеновой кислоте (ДГК) были особенно эффективны.
Другой систематический обзор 26 исследований с участием 2160 человек показал, что добавки с омега-3 оказывают общее положительное влияние на лечение симптомов депрессии. В частности, исследователи пришли к выводу, что препараты омега-3, которые содержат 60% или более ЭПК в дозе 1 грамм в день, были наиболее эффективными ( 15 ).
NAC (N-ацетилцистеин)
Исследования показывают, что у людей с депрессией более высокий уровень воспалительных цитокинов, таких как С-реактивный белок, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-альфа. Прием помогает уменьшить воспаление и облегчить симптомы депрессии ( 16 ).
Более того, улучшает нарушение регуляции нейротрансмиттеров у людей с психическими расстройствами. Нарушение регуляции нейротрансмиттеров, таких как дофамин и , связано, среди прочего, с расстройствами настроения и шизофренией ( 17 ).
Наконец, систематический обзор пяти исследований 2016 года пришел к выводу, что лечение NAC значительно уменьшает симптомы депрессии и улучшает функционирование людей с депрессией по сравнению с плацебо. Кроме того, добавки NAC в дозировке 2-2,4 грамма в день были безопасны и хорошо переносились ( 18 ).
Креатин
Креатин — это органическая кислота, которая, помимо других функций, играет важную роль в поддержании энергии мозга. Считается, что изменение ее уровня связано с развитием депрессии. Некоторые исследования показывают, что добавление 2–10 граммов креатина в день уменьшают симптомы у людей с большим депрессивным расстройством (18.1).
Витамины
Витамины важны для многих функций организма. Исследования показывают, что два витамина особенно полезны для облегчения симптомов депрессии:
Витамины группы B
Витамины группы В играют важную роль в неврологической функции и регуляции настроения. Витамины группы В, включая фолиевую кислоту (B9), и , необходимы для производства и регуляции нейротрансмиттеров, таких как серотонин, () и дофамин (19).
Исследования показывают, что дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты может увеличить риск депрессии, а длительный прием добавки с этими питательными веществами помогает уменьшить симптомы депрессии (20).
Например, добавки с могут уменьшить симптомы резистентной к терапии депрессии у детей и взрослых с генетической мутацией, влияющей на метаболизм фолиевой кислоты (20, 21, 22).
Также было показано, что добавки с витамином B12 уменьшают депрессивные симптомы у людей с большим депрессивным расстройством при использовании вместе с антидепрессантами (23).
Обзор 2020 года также показал, что ранний прием добавок витамина B12 может отсрочить начало депрессии и улучшить действие антидепрессантов (24).
Также было обнаружено, что витамин улучшает симптомы депрессии при использовании в сочетании с другими питательными веществами, такими как триптофан и никотинамидом (форма витамина B3) (25).
Витамин Д
Витамин D помогает бороться с депрессией с помощью таких механизмов, как уменьшение воспаления, регулирование настроения и защита от нейрокогнитивной дисфункции ( 26 ).
Обзор четырех рандомизированных контролируемых исследований, проведенный в 2019 году, показал, что добавки с витамином D приводят к клиническим улучшениям у людей с большой депрессией (27).
Люди с дефицитом витамина D чаще испытывают симптомы, связанные с депрессией. Исследование 2020 года с участием людей с депрессией с дефицитом витамина D показало, что однократная инъекция 300 000 МЕ витамина D вместе с обычным лечением значительно улучшила симптомы депрессии, качество жизни и тяжесть заболевания (28).
Уровни витамина Д в сыворотке обратно пропорциональны клинической депрессии. Его можно определить лабораторным анализом на 25OH методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемным масс-спектрометрическим детектированием (ВЭЖХ-МС/МС).
Минералы
Цинк
Цинк — это минерал, который имеет решающее значение для здоровья мозга и регуляции нейротрансмиттерных путей. Он также может похвастаться антиоксидантными и противовоспалительными свойствами (29).
Дефицит цинка тесно связан с повышенным риском депрессии и тяжестью симптомов депрессии (30).
Один анализ 17 обсервационных исследований показал, что уровень цинка в крови был примерно на 0,12 мкг/мл ниже у людей с депрессией, чем у людей без этого состояния. Исследование также связывало больший дефицит цинка с более сильными депрессивными симптомами (31).
Точно так же обзор, который включал четыре рандомизированных контролируемых исследования, показал, что, когда участники принимали добавки цинка вместе с антидепрессантами, у них значительно уменьшались симптомы депрессии (32).
Магний
является важным минералом, который может принести пользу людям с депрессией. Дефицит часто встречается у людей с депрессией, и исследования показывают, что добавление магния может уменьшить симптомы депрессии (33).
Рандомизированное исследование с участием 126 человек с депрессией от легкой до умеренной степени показало, что прием 248 мг магния в день в течение 6 недель значительно уменьшал симптомы депрессии по сравнению с плацебо (34).
Селен
Несколько исследований говорят о том, что более низкое потребление селена с пищей связано с повышенным риском последующего развития большого депрессивного расстройства. Мы предполагаем, что функция селена как антиоксиданта и как составной части селенопротеинов, важных для окислительно-восстановительного гомеостаза, требует дальнейшего изучения в качестве фактора риска депрессии и предлагает потенциально новый модифицируемый фактор в первичной профилактике и лечении депрессии. Дополнительные исследования показали, что прием селена уменьшает депрессию ( 34.1 ).
Травы от депрессии
Родиола (родиола розовая)
Родиола помогает уменьшить депрессивные симптомы и улучшить реакцию на стресс, т.е. помогает организму адаптироваться к стрессовым ситуациям.
Родиола оказывает антидепрессивное действие благодаря своей способности усиливать связь между нейронами и снижать гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которая регулирует реакцию организма на стресс. Исследования показывают, что гиперактивность этой системы связана с тяжелой депрессией (35, 36).
Некоторые исследования показывают, что добавки с родиолой помогают людям с депрессией, воздействуя на рецепторы нейротрансмиттеров и молекулярные сети, которые оказывают благотворное влияние на настроение (37).
Исследование с участием 57 человек с депрессией показало, что лечение 340 мг экстракта родиолы в день в течение 12 недель приводило к клинически значимому уменьшению симптомов депрессии. Более того, хотя лечение родиолой было немного менее эффективным, чем лечение антидепрессантом “Сертралином”, оно вызывало гораздо меньше побочных эффектов (38).
Другое исследование показало, что добавка, состоящая из родиолы розовой и шафрана, значительно уменьшала симптомы депрессии и тревоги у взрослых с депрессией легкой и средней степени тяжести уже через 6 недель ( 39).
Шафран
Шафран — это яркая специя, которая содержит антиоксидантные соединения, в том числе каротиноиды – кроцин и кроцетин. Интересно, что шафран показал себя многообещающим натуральным средством от депрессии.
Исследования показали, что он повышает уровень серотонина в головном мозге. Хотя точно неизвестно, как работает этот процесс, считается, что шафран ингибирует обратный захват серотонина, тем самым дольше удерживая его в мозге.
Анализ пяти рандомизированных контролируемых исследований показал, что добавка шафрана значительно уменьшила симптомы депрессии у взрослых по сравнению с плацебо. Более того, обзор показал, что добавки с шафраном так же эффективны в снижении симптомов депрессии, как и антидепрессанты (40).
Зверобой
Зверобой — популярное растение, которое показало себя многообещающим в уменьшении симптомов у людей с депрессией.
Обзор 35 исследований, проведенный в 2016 году, показал, что лечение зверобоем уменьшает симптомы у людей с легкой и умеренной депрессией. Но добавка не доказала свою эффективность при лечении тяжелой депрессии (41, 42).
Важно отметить, что взаимодействие зверобоя с некоторыми антидепрессантами приводит к потенциально опасным для жизни побочным эффектам (43).
