Классификация психических расстройств в МКБ-11

Перечень диагностических категорий главы психических, поведенческих и нарушений развития нервной системы в МКБ-11:

• Нарушения развития нервной системы
• Шизофрения и другие первично психотические расстройства
• Кататония
• Расстройства настроения
• Расстройства, вызванные тревогой и страхом
• Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства
• Расстройства, непосредственно связанные со стрессом
• Диссоциативные расстройства
• Расстройства пищевого поведения и кормления
• Расстройства, связанные с системой выделения
• Расстройства, связанные с телесным самоощущением и телесным дискомфортом
• Расстройства, связанные с употреблением веществ и зависимым поведением
• Расстройства импульсного контроля
• Расстройства вызывающего и диссоциального поведения
• Расстройства личности
• Расстройства влечений
• Имитируемые расстройства
• Нейрокогнитивные расстройства
• Психические и поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом
• Психологические и поведенческие факторы, влияющие  на расстройства или болезни, классифицированные в других рубриках
• Вторичные психические или поведенческие синдромы, связанные с расстройствами или заболеваниями из других рубрик

Нарушения развития нервной системы

Нарушения развития нервной системы – это такие нарушения, которые связаны со значительными затруднениями в приобретении и использовании определенных интеллектуальных, двигательных, языковых и социальных функций и начинающиеся в период развития. Группа нарушений развития нервной системы МКБ-11 включает в себя такие группы МКБ-10, как умственная отсталость, нарушения психологического развития, а также синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).

Основные изменения в МКБ-11 включают переименование умственной отсталости в МКБ-10, которая была устаревшим и стигматизирующим термином, неадекватно охватывающим диапазон форм и этиологий, связанных с этим состоянием, в расстройства интеллектуального развития. Расстройства интеллектуального развития продолжают определяться, основываясь на значительных ограничениях в интеллектуальном функционировании и адаптивности поведения, в идеале определяются с помощью стандартизированных, соответственно нормируемых и индивидуально подбираемых метрик. Учитывая, что в различных регионах мира традиционно использовались свои стандарты измерений или обученный персонал, а также из-за важности определения тяжести состояния для планирования лечения, МКБ-11 CDDG предоставляет полный набор таблиц с поведенческими индикаторами.

Отделены таблицы интеллектуального функционирования и адаптивного поведения. Функциональные области разделены на три составляющие: концептуальные, социальные, практические; выделены три возрастные группы (раннее детство, детство/юность и зрелость) и четыре уровня тяжести (легкий, средний, тяжелый, глубокий). Поведенческие индикаторы описывают те навыки и способности, которые обычно наблюдаются в рамках каждой из этих категорий. Таким образом, ожидается, что повысится уровень достоверности характеристик степени тяжести и улучшится качество данных в системе общественного здравоохранения в отношении бремени расстройств интеллектуального развития.

Расстройство аутистического спектра в МКБ-11 включает в себя как детский аутизм, так и синдром Аспергера из МКБ-10 в рамках одной категории, характеризующейся дефицитом социальной коммуникации и ограниченными, повторяющимися и негибкими моделями поведения, интересов или деятельностей. Руководства по расстройству аутистического спектра были существенно обновлены, чтобы отражать текущие литературные данные, в том числе проявления расстройства на протяжении всей жизни. Оценочные критерии продуманы так, чтобы представлять степени нарушения интеллектуального функционирования и навыков владения языком и охватывали все проявления расстройства аутистического спектра по большему количеству дименсий.

СДВГ пришел на замену гиперкинетическому расстройству в МКБ-10 и был перемещен в группу нарушений развития нервной системы по причине раннего начала, характерных расстройств в интеллектуальном, двигательном и социальном функционировании и частым сочетанием с другими нарушениями развития нервной системы. Этот шаг также был направлен на то, чтобы развести ранее близкий СДВГ и разрушительное поведение и диссоциальные расстройства, по той причине, что при СДВГ разрушения, как правило, носят непреднамеренный характер. СДВГ в МКБ-11 можно будет охарактеризовать как преимущественно невнимательного, преимущественно гиперактивно-импульсивного или смешанный тип и описать на протяжении всей жизни.

Наконец, хронические тикозные расстройства, включая синдром Туретта, классифицируются в разделе МКБ-11 как «Заболевания нервной системы» и дублируются в группе расстройств развития нервной системы из-за их высокой коморбидности (например, с СДВГ) и типичным началом в раннем периоде развития.

Шизофрения и другие первично психотические расстройства

В  МКБ-11 группа шизофрении и других первично психотических расстройств заменила группу шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств из МКБ-10. Термин «первичный» указывает на то, что психотические процессы являются основным признаком, в отличие от психотических симптомов, которые могут возникать как аспект других форм психопатологии (например, расстройств настроения).

В  МКБ-11 симптомы шизофрении практически не изменились по сравнению с МКБ-10, хотя важность симптомов первого ранга Шнайдера была уменьшена. Наиболее значимым изменением является устранение всех подтипов шизофрении (параноидного, гебефренического, кататонического и пр.) из-за отсутствия у них прогностической достоверности или пользы в выборе лечения. Взамен подтипов были введены дименсии. К ним относятся: позитивные симптомы (бред, галлюцинации, дезорганизованное мышление и поведение, явления психического автоматизма); негативные симптомы (притупленный или уплощенный аффект, алалия или обеднение речи, абулия, ангедония); симптомы депрессивного настроения; симптомы маниакального настроения; психомоторные симптомы (психомоторное возбуждение, психомоторная заторможенность, кататонические симптомы); когнитивные симптомы (в частности, дефицит скорости обработки информации, внимания/концентрации, ориентации, суждения, абстракции, словесного или визуального обучения и рабочей памяти). Эти же шкалы симптомов могут применяться к другим расстройствам в группе (шизоаффективное расстройство, острое и транзиторное психотическое расстройство, бредовое расстройство).

Для диагностики шизоаффективного расстройства в МКБ-11 по-прежнему необходимо, чтобы критерии шизофрении и эпизод расстройства настроения присутствовали одновременно. Этот диагноз предназначен для квалифика-ции текущего эпизода болезненного состояния и не рассматривается как устойчивый длительное время.

В   МКБ-11 острое и транзиторное психотическое расстройство характеризуется внезапным началом позитивных психотических симптомов, которые быстро сменяются по своему виду и интенсивности в течение короткого периода времени и сохраняется не более трех месяцев. Это соответствует только «полиморфной» форме острого психотического расстройства в МКБ-10, которая является наиболее распространенной формой, и не указывает на шизофрению. Неполиморфные подтипы острого психотического расстройства (МКБ-10) были исключены и вместо этого будут классифицированы в МКБ-11 как «другие первичные психотические расстройства». Как и в МКБ-10, шизотипическое расстройство классифицируется в этой группе и не считается расстройством личности.

Расстройства настроения

В отличие от МКБ-10, в МКБ-11 эпизоды расцениваются не как самостоятельные состояния, а в качестве основания для постановки диагноза, который наилучшим образом соответствует клинической картине. Расстройства настроения подразделяются на депрессивные расстройства (которые включают единичные депрессивные расстройства, рекуррентное депрессивное расстройство, дистимическое расстройство и смешанное депрессивное и тревожное расстройство) и биполярные расстройства (которые включают биполярное расстройство I типа, биполярное расстройство типа II и циклотимия). В МКБ-11 биполярное расстройство разделено на расстройства I и II типа. Отдельная группа подгруппы МКБ-10 расстройств настроения, состоящая из стойких расстройств настроения (дистимия и циклотимия), была удалена.

Диагностические указания для депрессивного эпизода являются одним из немногих мест в МКБ-11, где требуется минимальное количество симптомов. Это связано с многолетними исследованиями и клинической традицией такой концептуализации депрессии. Требуется минимум пять из десяти симптомов, а не четыре из девяти возможных симптомов, указанных в МКБ-10, что повышает согласованность с DSM-5. CDDG МКБ-11 для помощи клиницистам осмыслить и вспомнить весь спектр депрессивной симптоматики организует депрессивные симптомы в три кластера – аффективный, когнитивный и нейровегетативный. Усталость входит в состав нейровегетативного кластера симптомов, но больше не считается самостоятельным симптомом начального уровня; точнее, для диагностики необходимо ежедневно сниженное настроение или снижение интереса к деятельности на протяжении не менее двух последних недель. Безнадежность была добавлена в качестве дополнительного когнитивного симптома из-за убедительных доказательств его прогностической ценности при диагностике депрессивных расстройств. CDDG МКБ-11 дает четкие указания по дифференциации культурно-нормативных реакций горя и симптомов, которые требуют рассмотрения при диагностике депрессивного эпизода в контексте тяжелой утраты.

Для диагностики маниакальных эпизодов МКБ-11 требует наличия симптомов первого уровня (повышенная активность, субъективное ощущение прилива энергии) в дополнение к эйфории, раздражительности или несдержанности. Это было сделано чтобы предотвратить ложноположительные случаи диагностики, которые соответствуют нормативным колебаниям настроения. В МКБ-11 гипоманиакальные эпизоды определяются как ослабленная форма маниакального эпизода без значительной утраты функциональности. Описание смешанных эпизодов в МКБ-11 совпадает с МКБ-10, т.к. есть подтверждения обоснованности такого подхода. Руководство содержит указания на типичные разнополярные симптомы, когда преобладают маниакальные или депрессивные симптомы. Наличие смешанного эпизода указывает на диагноз биполярного расстройства, тип I.

МКБ-11 предоставляет различные инструменты для квалификации текущего эпизода расстройства настроения или ремиссии (частичной или полной). Депрессивные, маниакальные и смешанные эпизоды могут быть как с, так и без психотических симптомов. Текущие депрессивные эпизоды в контексте депрессивных или биполярных расстройств можно дополнительно охарактеризовать тяжестью (легкой, средней или тяжелой); меланхолические признаки соответствуют соматическим проявлениям из МКБ-10, а персистирующий эпизод (затяжной эпизод) должен длиться более двух лет. Все эпизоды настроения в контексте депрессивных или биполярных расстройств могут быть дополнены использованием симптомов тревоги, наличием панических атак и наличием сезонности. Также есть возможность квалифицировать биполярное расстройство с быстрой сменой циклов.

МКБ-11 включает в себя категорию смешанных депрессивных и тревожных расстройств из-за их важности в условиях первичной медицинской помощи. Учитывая наличие доказательств общей симптоматики с расстройствами настроения, этот диагноз в МКБ-11 был перенесен из категории тревожных расстройств МКБ-10 в депрессивные расстройства.  

Расстройства, вызванные тревогой и страхом

МКБ-11 объединяет в этой новой группе расстройства с тревогой или страхом как основным клиническим признаком. В соответствии с подходом МКБ-11, нацеленным на весь жизненный период, это группа включает в себя тревожное расстройство, связанное с разлукой, и селективный мутизм, которые в МКБ-10 располагались в группе детских расстройств. В МКБ-11 разграничение между фобическими тревожными расстройствами и другими тревожными расстройствами, существовавшее в МКБ-10, было устранено в пользу более клинически полезного метода характеристики каждого тревожного и связанного со страхом расстройства в соответствии с его направленностью восприятия, то есть описанием стимула, который вызывает тревогу, чрезмерную физиологическую реакцию или дезадаптивное поведение.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) характеризуется общим опасением или беспокойством, которое не ограничивается каким-либо конкретным стимулом. В МКБ-11 ГТР имеет более тщательно продуманный набор диагностических критериев, отражающих достижения в понимании его уникальной феноменологии. В частности, беспокойство добавлено к общему восприятию как базовый симптом расстройства. В отличие от МКБ-10, CDDG МКБ-11 указывает, что ГТР может сочетаться с депрессивными расстройствами, пока симптомы присутствуют независимо от эпизодов настроения. Аналогично, другие иерархические правила исключения, которые были в МКБ-10 (ГТР не может быть диагностировано вместе с тревожно-фобическим расстройством или обсессивно-компульсивным расстройством), также исключены из-за лучшего разграничения феноменологии расстройства в МКБ-11 и свидетельства того, что эти правила могли мешать обнаружению и лечению состояний, требующих отдельного специфического клинического внимания.

Агорафобия в МКБ-11 определяется как выраженный и чрезмерный страх или тревога, которые возникают в ожидании или непосредственно в ситуации, когда помощь затруднена или недоступна. Отличие от МКБ-10 заключается в том, что ранее это понятие описывалось более узко, как страх перед открытыми пространствами и связанными с ними ситуациями, такими как скопление людей, и могут быть затруднения с тем, чтобы быстро покинуть это место; теперь же за основу взято опасение за негативные последствия, которые могут привести к негативным последствиям или выставить в неприглядном свете.

Паническое расстройство определено в МКБ-11 повторяющимися неожиданными паническими атаками, которые не ограничиваются конкретными стимулами или ситуациями. МКБ-11 CDDG указывает на то, что панические атаки, которые возникают только в ответ на специфическое воздействие или в ожидании вызывающего страх стимула (например, публичное выступление при социальном тревожном расстройстве), не требуют дополнительного диагноза панического расстройства.

Скорее в таких случаях к диагнозу тревожного расстройства может быть добавлен классификатор «с паническими атаками». Классификатор «с паническими атаками» может также быть применен к другим расстройствам, где тревога может быть выраженным, но не определяющим симптомом, например, у некоторых пациентов с депрессивным эпизодом.

Социальное тревожное расстройство в МКБ-11 основывается на страхе негативной оценки со стороны окружающих и заменяет собой диагноз МКБ-10 «социальная фобия». В МКБ-11 CDDG отдельно описывается сепарационное тревожное расстройство у взрослых, которое чаще возникает в связи с романтическим партнером или ребенком.  

Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства (OCRD)

Введение в МКБ-11 группы OCRD обозначает значительные отличия от МКБ-10. Причиной создания группы OCRD, отличной от группы тревожно-фобических расстройств, несмотря на феноменологическое совпадение, послужила клиническая польза от объединения таких симптомов, как повторяющиеся нежелательные мысли и связанное с ними повторяющееся поведение, в качестве основного клинического признака. Диагностическая согласованность этой группировки основана на появившихся доказательствах общих валидаторов среди включенных расстройств, полученных при нейровизуализационных, генетических и нейрохимических исследованиях.

МКБ-11 OCRD включает обсессивно-компульсивное расстройство, дисморфию, обонятельное расстройство, ипохондрию (навязчивый страх болезни) и патологическое накопительство. Эквивалентные расстройства в МКБ-10 располагались в различных группах. В OCRD также включена подгруппа расстройств повторяющегося поведения, сфокусированного на теле, которые включают в себя трихотилломанию (расстройство вырывания волос) и экскориационное расстройство (сдавливание/щипание кожи), оба из которых имеют общую особенность повторяющихся поведенческих паттернов без когнитивного аспекта других OCRD. Синдром Туретта, в МКБ-11 – заболевание нервной системы, однако одновременно внесено в группу OCRD из-за его частого сочетания с обсессивно-компульсивным расстройством.

МКБ-11 сохраняет основные черты обсессивно-компульсивного расстройства из МКБ-10 (постоянные навязчивые идеи и/или действия), но с некоторыми важными изменениями. МКБ-11 расширяет понятие навязчивых идей за пределы навязчивых мыслей и включает нежелательные образы и побуждения/импульсы. Более того, концепция принуждения расширяется, включая, в том числе, скрытое (например, повторный подсчет), а также явное повторяющееся поведение.

Хотя тревога является наиболее распространенным аффективным переживанием, связанным с навязчивыми идеями, МКБ-11 прямо упоминает о других явлениях, о которых сообщают пациенты, таких как отвращение, стыд, чувство «незавершенности» или беспокойства, если вещи не выглядят или не ощущаются «правильно». Подтипы ОКР, существовавшие в МКБ-10, были удалены, потому как большинство пациентов сообщали как об обсессиях, так и компульсиях, а также по причине отсутствия влияния на прогноз лечения. Существовавшая в МКБ-10 невозможность одновременной диагностики ОКР и депрессивного расстройства была отменена в МКБ-11, т.к. это отражает высокую частоту одновременного проявления обоих расстройств, которым требуется различное лечение.

Ипохондрия (навязчивый страх болезни) из-за общей феноменологии и паттернов общего происхождения расположена в OCRD, а не среди группы тревожных и связанных со страхом расстройств, даже несмотря на то, что забота о здоровье часто связана с тревогой и страхом. Тем не менее, ипохондрия (навязчивый страх болезни) также перечисляется в группе тревожных и связанных со страхом расстройств, что свидетельствует о некотором феноменологическом совпадении. Дисморфическое расстройство, обонятельное расстройство и хоардинг – новые категории, которые в МКБ-11 были включены в группу OCRD.

Когнитивный компонент в OCRDs (убеждения) может быть выражен с такой интенсивностью или постоянством, что они кажутся бредовыми. Когда эти фиксированные убеждения полностью согласуются с феноменологией OCRD и отсутствуют другие психотические симптомы, должен использоваться классификатор «со слабым или отсутствующим инсайтом» и не следует ставить диагноз бредового расстройства. Такой подход выработан для того, чтобы помочь предотвратить лечение психоза у людей с OCRD, когда они в этом не нуждаются.

Расстройства, непосредственно связанные со стрессом

Группа нарушений, непосредственно связанных со стрессом в МКБ-11, заменяет группу МКБ-10 «Реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации», чтобы подчеркнуть, что стресс является обязательным но не достаточным компонентом в этиологии данных расстройств, а также чтобы отличать включенные в эту группу расстройства от различных других психических расстройств, которые возникают как реакция на стрессоры (например, депрессивные расстройства). В соответствии с подходом МКБ-11 рассматривать расстройства в «длиннике» жизни, такие диагнозы МКБ-10, как реактивное расстройство привязанности и расторможенное расстройство привязанности детского возраста, включены в данную группу, т.к. эти нарушения расстройства непосредственно связаны со стрессом от привязанности. МКБ-11 включает в себя несколько важных концептуальных обновлений МКБ-10 – введение диагноза комплексного ПТСР и затяжного расстройства горя, которые не имеют аналогов в МКБ-10.

ПТСР определяется тремя признаками, которые должны присутствовать во всех случаях и должны вызывать значительное ухудшение. К ним относятся: повторное переживание травмирующего события в настоящем (флешбэки), преднамеренное избегание напоминаний, которые могут вызвать повторное переживание и постоянное чувство повышенной угрозы в настоящем. Ожидается, что включение требования о повторном непосредственном переживании когнитивных, аффективных или физиологических аспектов травмы, а не просто воспоминаний этого события позволит решить проблему низкого диагностического порога ПТСР, существовавшего в МКБ-10.

Расстройство адаптации в МКБ-11 устанавливается, если в основе лежит «зацикленность» на негативном событии в жизни или его последствиях, в то время как в МКБ-10 расстройство диагностировалось, если симптомы, возникающие в ответ на жизненный стрессор, не соответствовали определенным требованиям другого расстройства.

Наконец, в МКБ-11 острая реакция на стресс больше не рассматривается как психическое расстройство, а понимается как нормальная реакция на экстремальный стрессор. И  теперь она классифицируется в главе «Факторы, влияющие на состояние здоровья или связанные со здравоохранением» и не дублируется в группе расстройств, непосредственно связанных со стрессом. Это сделано для облегчения дифференциальной диагностики.

Диссоциативные расстройства

Группа диссоциативных расстройств МКБ-11 соответствует диссоциативным (конверсионным) расстройствам в МКБ-10, однако была значительно реорганизована и упрощена, с учетом последних эмпирических данных и для повышения клинической пользы. Отсылка к термину «конверсия» удалена из названия группы.

Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами в МКБ-11 концептуально согласуется с диссоциативным расстройством движения и ощущения в МКБ-10, но представлено как единое расстройство с двенадцатью подтипами, выделенными на основе преобладающей неврологической симптоматики (нарушение зрения, неэпилептические припадки, нарушение речи, паралич или слабость и пр.).

В МКБ-11 диссоциативная амнезия включает в себя диссоциативную фугу как уточняющий параметр, в то время как в МКБ-10 она выделялась в отдельное расстройство.

В МКБ-11 расстройство транса и одержимости (МКБ10) раздело на два различных диагноза: трансовое расстройство и расстройство одержимости. Это разделение отражает отличительную черту расстройства одержимости, когда во время одержимости привычное чувство самоидентичности заменяется на ощущение внешней личности, призываемой влиянию некоего духа, силы, божества или другой духовной сущности. Кроме того, расстройство одержимости может описывать более широкий спектр поведения, в то время как трансовое расстройство обычно ограничено небольшим репертуаром простых действий.

Диссоциативное расстройство личности в МКБ-11 соответствует концепции расстройства множественной личности МКБ-10 и переименовано, чтобы соответствовать используемой в настоящее время номенклатуре в клинических и исследовательских целях. В МКБ-11 также введено частичное диссоциативное расстройство личности, что отражает тот факт, что в МКБ-10 преобладают неуточненные диссоциативные расстройства, в которых недоминантные состояния личности периодически не полностью принимают контроль над сознанием и функционированием индивида.

Деперсонализационное и дереализационное расстройство, локализованное в МКБ-10 в группе других невротических расстройств, в МКБ-11 перемещено в диссоциативную группу.

Расстройства пищевого поведения и кормления

Группа расстройств пищевого поведения и кормления в МКБ-11 объединяет такие группы МКБ-10, как расстройства приема пищи и расстройства кормления в детском возрасте, признавая взаимосвязь этих расстройств на протяжении всей жизни, а также отражая доказательства того, что эти расстройства могут относиться к людям в более широком возрастном диапазоне.

МКБ-11 предоставляет обновленные представления о нервной анорексии и нервной булимии и включает последние данные, что устраняет необходимость категории «атипичные» из МКБ-10. Она также включает новые виды расстройств переедания, которые основаны на эмпирической поддержке валидности и клинической пользы, и ARFID (расстройство избегающего или ограничительного пищевого поведения), в который включен диагноз из МКБ-10 «расстройство питания в младенчестве и детстве».

Нервная анорексия в МКБ-11 устраняет требование МКБ-10 о наличии широко распространенного эндокринного расстройства, поскольку данные свидетельствуют о том, что это происходит не во всех случаях и, даже если оно присутствует, то является следствием низкой массы тела, а не характерной особенностью расстройства.

Кроме того, случаи без эндокринных расстройств были частой причиной постановки диагноза атипичной анорексии. Порог для низкой массы тела в МКБ-11 подняли с 17,5 кг/м² до 18 кг/м² , но рекомендации учитывают ситуации, в которых индекс массы тела может неадекватно отражать ухудшение клинической картины (например, резкое снижение веса в контексте других особенностей расстройства).

Нервная анорексия не требует «жировой фобии», как в МКБ-10, чтобы обеспечить полный спектр разнообразных в культуральном отношении обоснований отказа от пищи и проявлений озабоченности собственным телом. Критерии сформированы таким образом, чтобы охарактеризовать тяжесть недостатка массы, с учетом того, что значительно сниженный индекс массы тела связан с повышенным риском заболеваемости и смертности. Критерии позволяют описать паттерны поведения (ограничительный и очистительный).

Нервная булимия в МКБ-11 может быть диагностирована независимо от текущего веса человека, при условии, что индекс массы тела не настолько низок, чтобы соответствовать критериям нервной анорексии. Взамен критерию минимальной частоты приступов переедания, которые не подтверждены доказательствами, МКБ-11 дает более гибкое руководство.

Диагноз нервной булимии не требует «объективных» перееданий и может быть диагностирован на основе «субъективных» перееданий, при которых человек ест больше или иначе, чем обычно, и испытывает потерю контроля над едой, сопровождаемую дистрессом, независимо от количества еды, съеденной на самом деле. Ожидается, что это изменение позволит уменьшить количество неуточненных диагнозов расстройства пищевого поведения и кормления.

Расстройства выделения

Термин «неорганический» был удален из группы расстройств выделения МКБ-11, которые включают энурез и энкопрез. Эти расстройства дифференцированы от тех, которые могут быть лучше объяснены другим состоянием здоровья или физиологическими эффектами веществ.

Расстройства, связанные с телесным самоощущением и телесным дискомфортом

Группа расстройств, связанных с телесным самоощущением и телесным дискомфортом, в МКБ-11 содержит два расстройства: телесного дискомфорта и дисфории целостности восприятия собственного тела.

Расстройством телесного дискомфорта МКБ-11 заменяет соматоформные расстройства МКБ-10, а также включает в себя понятие неврастении из МКБ. Ипохондрия (МКБ-10) в эту группу не входит, а находится в группе OCRD.

Расстройство телесного дискомфорта характеризуется наличием телесных симптомов, которые причиняют человеку боль, и чрезмерным вниманием, направленным на симптомы, что может проявляться в повторяющихся контактах с медицинскими работниками.

Расстройства могут отличаться по степени тяжести и быть квалифицированы соответственно (легкая, умеренная или тяжелая) в зависимости от влияния на функционирование.

Важно отметить, что расстройство телесного дискомфорта определяется в соответствии с наличием важных проявлений, таких как дистресс и чрезмерные мысли и поведение, а не на основании отсутствия медицинских объяснений для назойливых симптомов, как при соматоформных расстройствах МКБ-10.

В МКБ-11 введен новый диагноз, входящий в состав данной группы, – дисфория целостности восприятия собственного тела.

Расстройства, связанные с употреблением веществ и зависимым поведением

В МКБ-11 группа расстройств, связанных с употреблением веществ и зависимым поведением, охватывает расстройства, развивающиеся в результате употребления психоактивных веществ, включая лекарственные средства, а также расстройства, вызванные аддиктивным поведением, которые развиваются в результате некоторых повторяющихся действий с вознаграждением и подкреплением.

Организация МКБ-11 в части расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, согласуется с подходом МКБ-10, в соответствии с которым клинические синдромы классифицируются в соответствии с классами веществ. В то же время, список веществ в МКБ-11 расширен, чтобы отражать актуальную доступность и практику использования веществ.

Каждое вещество или класс вещества могут быть связаны с взаимоисключающими первичными клиническими синдромами: единичный вредного употребления веществ или вредный стиль употребления психоактивных веществ, который является уточнением диагноза употребления с вредными последствиями из МКБ-10, а также зависимость от вещества.

Интоксикацию веществами и состояние отмены можно диагностировать на основании клинических проявлений или без проявлений (в качестве причины для доставки в организацию здравоохранения, когда нет возможности установить стиль употребления или зависимость).

Учитывая чрезвычайно высокое глобальное бремя болезней, связанных с употреблением психоактивных веществ, эта группа была пересмотрена таким образом, чтобы оптимально обеспечить сбор медицинской информации, которая будет полезна в различных контекстах, включая точный мониторинг и отчетность, а также быть полезной как для профилактики, так и для лечения.

Добавление в МКБ-11 единичного эпизода вредного употребления веществ дает возможность для раннего вмешательства и предотвращения эскалации употребления и вреда, а диагнозы вредного употребления психоактивных веществ и зависимости от наркотиков предполагают необходимость все более интенсивных вмешательств.

МКБ-11 расширяет концепцию вреда для здоровья в результате употребления психоактивных веществ и включает в себя вред здоровью других людей, который может включать либо физический вред (например, в результате вождения в нетрезвом состоянии), либо психологический вред (например, развитие ПТСР после автомобильной аварии).

МКБ-11 включает психические расстройства, вызванные психоактивными веществами, как синдромы, характеризующиеся клинически значимыми психическими или поведенческими симптомами, похожими на симптомы других психических расстройств, но развивающиеся вследствие употребления психоактивных веществ.

Расстройства, вызванные психоактивными веществами, могут быть связаны с интоксикацией или отменой психоактивных веществ, но интенсивность или длительность симптомов значительно превышают те, которые характерны для интоксикации или отмены указанных веществ.

МКБ-11 также включает категории опасного употребления веществ, которые не классифицируются как психические расстройства, а находятся в главе «Факторы, влияющие на состояние здоровья или контакты с медицинскими службами». Эти категории могут быть использованы, когда характер употребления психоактивных веществ увеличивает риск вредных последствий для физического или психического здоровья пользователя или других лиц до такой степени, что это требует внимания и совета со стороны медицинских работников, но никакого явного вреда еще не было. Они предназначены для того, чтобы сообщать о возможностях раннего и краткого вмешательства, особенно в условиях первичной медицинской помощи.

Раздел МКБ-11, посвященный расстройствам с аддиктивным поведением, включает две диагностические категории: гэмблинговое расстройство (патологический гэмблинг в МКБ-10) и игровое расстройство, которое было недавно введено.

В МКБ-10 патологический гэмблинг классифицировался как расстройство привычек и влечений. Тем не менее, последние данные указывают на важное феноменологическое сходство между расстройствами из-за зависимого поведения и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, включая их более высокую частоту совместной встречаемости, а также общую характерную черту, когда они изначально доставляют удовольствие, а затем прогрессируют до потери удовольствия и требуют более активного использования.

Кроме того, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, и расстройства, вызванные аддиктивным поведением, похоже, имеют сходную нейробиологию, в частности активацию и нейроадаптацию в нейронных цепях, отвечающих за вознаграждение и мотивацию.

Расстройства импульсного контроля

Расстройства импульсного контроля в МКБ-11 характеризуются из-за неоднократной неспособности противостоять сильному импульсу, побуждению или побуждению совершить поступок, который приносит удовлетворение человеку, по крайней мере, в краткосрочной перспективе, несмотря на долгосрочный вред, нанесенный как субъекту, так и другим людям.

Эта группа включает в себя пироманию и клептоманию, которые классифицировались в МКБ-10 в расстройствах привычек и импульсов. В МКБ-11 в группу расстройств импульсного контроля добавлено интермиттирующее эксплозивное расстройство и переименовано чрезмерное сексуальное влечение (МКБ-10) в расстройство компульсивного сексуального поведения.

Расстройства вызывающего и диссоциального поведения

В МКБ-11 группа расстройств вызывающего и диссоциального поведения пришла на смену расстройств поведения МКБ-10. Новый термин лучше отражает весь спектр тяжести поведения и феноменологии, наблюдаемых в двух состояниях, включенных в эту группу: оппозиционно-вызывающее расстройство и поведенческо-диссоциальное расстройство.

Важным изменением, внесенным в МКБ-11, является то, что оба расстройства могут быть диагностированы на протяжении всей жизни, тогда как МКБ-10 истолковывает их как расстройства детского возраста. Кроме того, МКБ-11 вводит уточняющие категории, которые характеризуют подтипы расстройств вызывающего и диссоциального поведения, предназначенные для улучшения клинической полезности, например, прогностически.

Оппозиционно-вызывающее расстройство

МКБ-11 аналогично его эквивалентной категории МКБ-10. Тем не менее, добавлена уточняющая категория «с хронической раздражительностью и гневом», чтобы характеризовать эти проявления расстройства как с преобладающим, постоянным раздражительным настроением или гневом. Показано, что такая форма значительно увеличивает риск развития депрессии и тревоги.

Подход МКБ-11 к проявлениям оппозиционно-вызывающего расстройства согласуется с современными данными и отличается от подхода DSM-5, где введено новое расстройство дисрегуляции вызывающего настроения.

Расстройство поведения в МКБ-11 объединяет три отдельных диагноза расстройства поведения, классифицированных в МКБ-10 (ограниченное семейным контекстом, несоциализированное и социализированное).

МКБ-11 признает, что вызывающее поведение и диссоциальные расстройства часто связаны с проблемной психосоциальной средой и психосоциальными факторами риска, такими как неприятие сверстниками, влияние девиантной группы сверстников и психическое расстройство родителей.

Клинически значимое различие между детским и подростковым началом расстройства может быть указано с помощью уточняющих категорий, т.к. есть доказательства того, что более раннее начало связано с более тяжелой патологией и худшим течением расстройства.

Уточняющая категория для обозначения ограниченных просоциальных эмоций может быть использована как в вызывающем, так и в диссоциальном расстройстве.

В контексте диагноза оппозиционно-вызывающего расстройства эти проявления ассоциированы с более устойчивым и сильно выраженным оппозиционным поведением. А в контексте диссоциального расстройства поведения ограниченные просоциальные эмоции связаны с тенденцией к более тяжелому, агрессивному и устойчивому антисоциальному поведению.

Расстройства личности

Проблемы с классификацией МКБ-10 десяти специфических расстройств личности включали существенную гиподиагностику относительно их распространенности среди людей с другими психическими расстройствами, тот факт, что только два из специфических расстройств личности (эмоционально-лабильное расстройство личности, пограничный тип и диссоциальное расстройство личности) были зарегистрированы с любой частотой в общедоступных базах данных, и что показатели частоты совместной встречаемости были чрезвычайно высоки, большинство людей с тяжелыми расстройствами отвечали критериям для нескольких расстройств личности.

МКБ-11 CDDG просит врача сначала определить, соответствует ли клиническая картина общим диагностическим критериям расстройства личности. Затем врач определяет, степень расстройства (легкое, умеренное или тяжелое), исходя из:

• a) степени и распространенности нарушений в функционировании аспектов личности (стабильности и согласованности личности, самооценки, адекватности самовосприятия, способности к самоконтролю);
• б) степень и распространенность межличностных нарушений (понимание точек зрения других, развитие и поддержание близких отношений, управление конфликтами) в различных контекстах и отношениях;
• в) распространенность, тяжесть и хроничность эмоциональных, когнитивных и поведенческих проявлений дисфункции личности;
• г) степень, в которой эти модели связаны с дистрессом или психосоциальными нарушениями.

Расстройства личности затем дополнительно описаны с указанием характерных неадаптивных черт личности. Они включают в себя пять доменов:

1. Негативная аффективность (тенденция испытывать широкий спектр отрицательных эмоций);
2. Отрешенность (тенденция к поддержанию социальной и межличностной дистанции от других);
3. Диссоциальность (игнорирование прав и чувств других людей, включая эгоцентризм и отсутствие эмпатии);
4. Расторможенность (тенденция действовать импульсивно в ответ на непосредственные внутренние или внешние стимулы без учета более долгосрочных последствий);
5. Ананкастность (узкий акцент на стандарте совершенства, правильного и неправильного и на контроле над тем, чтобы собственное и чужое поведение полностью соответствовало этим стандартам).

В качестве части диагноза могут быть назначены одновременно несколько доменов, которые считаются выдающимися и способствуют расстройству личности и его тяжести.

Кроме того, дана необязательная уточняющая категория, использующаяся для «границы шаблона». Эта категория предназначена обеспечить непрерывность медицинской помощи во время перехода от МКБ-10 к МКБ-11 и может повысить клиническую полезность, облегчая выявление людей, которые могут реагировать на определенные психотерапевтические методы лечения.

Потребуются дополнительные исследования, чтобы определить, обеспечивает ли она информацией, которая отличается от представленной в доменах особенностей личности. МКБ-11 также включает в себя категорию личностных трудностей, которые не считаются психическими расстройствами, а перечислены в группе проблем, связанных с межличностными взаимодействиями в главе «Факторы, влияющие на состояние здоровья или контакты с медицинскими службами».

Под личностными трудностями понимаются ярко выраженные личностные характеристики, которые могут влиять на лечение или оказание медицинских услуг, но не превышают уровень серьезности, чтобы можно было установить диагноз расстройства личности.

Расстройства влечений

Группа расстройств влечений в МКБ-11 введена на смену группе расстройств сексуального предпочтения в МКБ-10, что соответствует современной терминологии, использующейся в научных и клинических условиях.

Основная особенность расстройств влечений заключается в том, что они включают в себя модели сексуального возбуждения, которые направлены на несогласие других.

Расстройства влечений в МКБ-11 включают эксгибиционистское, вуайеристическое и педофильное расстройства.

К нововведенным категориям расстройств влечений относятся принудительное садистическое сексуальное расстройство, фроттажное расстройство и другое парафилическое расстройство с вовлечением несогласных лиц.

Новая категория других парафильных расстройств включает одиночное поведение или с согласия включенных лиц, которые дали согласие на сексуальные мысли, фантазии, побуждения или поведение, связанное со значительными страданиями (не включаются угрозы при отказе или опасения отказа), или создают прямой риск травмы или смерти (например, асфиксофилия).

МКБ-11 проводит различие между состояниями, которые имеют отношение к общественному здравоохранению и клинической психопатологии, и состояниями, которые просто отражают частное поведение. По этой причине такие категории МКБ-10, как садомазохизм, фетишизм, и фетишистский трансвестизм, были устранены.

Имитируемые расстройства

В МКБ-11 введена новая группа имитированных расстройств, которая включает в себя имитированное расстройство, навязанное себе, и имитированное расстройство, делегированное другому.

Эта группа концептуально эквивалентна диагнозу «умышленное вызывание или симулирование симптомов», или инвалидности физического или психологического характера (поддельное нарушение) МКБ-10, но расширена и включает клиническую ситуацию, в которой индивид симулирует, фальсифицирует или намеренно стимулирует или усугубляет психологические или поведенческие признаки и симптомы у другого человека (обычно ребенка).

Такое поведение не мотивируется очевидными внешними наградами или стимулами, и на этом основании их отличают от симуляции, которая не классифицируется как психическое, поведенческое или же нарушение развития нервной системы, а скорее относится к главе «Факторы, влияющие на состояние здоровья или контакт с медицинскими службами».  

Нейрокогнитивные расстройства

Нейрокогнитивные расстройства в МКБ-11 представляют собой приобретенные состояния, характеризующиеся первичным клиническим дефицитом когнитивного функционирования, и включают в себя большинство состояний, которые относились в МКБ-10 к органическим, в том числе симптоматическим, психическим расстройствам.

Таким образом, группа включает в себя делирий, легкое нейрокогнитивное расстройство (называемое легким когнитивным расстройством в МКБ-10), амнестическое расстройство и деменцию. Делирий и амнестическое расстройство можно классифицировать как вызванное другим медицинским состоянием, классифицированным в другом месте, вызванное веществом или лекарством, или несколькими этиологическими факторами.

Деменция может быть классифицирована как легкая, умеренная или тяжелая. Синдромальные характеристики деменции, связанной с различными этиологиями (например, деменция, вызванная болезнью Альцгеймера, деменция, вызванная вирусом иммунодефицита человека), классифицированы и описаны в главе, посвященной психическим, поведенческим и расстройствам развития нервной системы, в то время как основные этиологии классифицируются с использованием категорий из главы о заболеваниях нервной системы или других разделах МКБ, в зависимости от обстоятельств.

Легкое нейрокогнитивное расстройство также может быть идентифицировано в сочетании с этиологическим диагнозом, отражающим улучшенные методы выявления раннего снижения когнитивных функций, что дает возможность обеспечить лечение для задержки прогрессирования заболевания.

Таким образом, в МКБ-11 ясно описаны когнитивный, поведенческий и эмоциональный компоненты нейрокогнитивных расстройств, а также причины, лежащие в их основе.

Перевод на русский язык организован Советом молодых ученых Российского общества психиатров при поддержке Всемирной психиатрической ассоциации. Источник: http://psyandneuro.ru/