Факторы риска инвалидности при РАС у детей: российское исследование

По данным ВОЗ, на психические расстройства, возникающие в детском возрасте, приходится наибольшая доля детской инвалидности среди всех заболеваний.

В России в последние годы наблюдается значительный рост числа детей и подростков с психическими расстройствами, что приобрело масштабный характер [2–4].

За период с 2000 по 2019 г. показатели детской инвалидности превысили таковые у взрослых в 2,5 раза и продолжают расти [5–7].

Нарушения психического развития у детей раннего возраста: статистика 9 регионов России за 2017-2019 >>

Особое внимание исследователей и практических специалистов обращено к проблеме расстройств аутистического спектра (РАС). Частота РАС за последние 10 лет возросла на 1300% [7–9].

Распространенность аутистического спектра среди детей в возрасте 8 лет в США >>

По данным обзоров и мониторинга, проведенного Всемирной организацией
аутизма (World Autism Organization) в 2017 г., каждый 68-й ребенок в мире страдал РАС, а в 2021 г. этот показатель мог составить 1:35 [10–12].

Рост расстройств аутистического спектра в мире за последние 10 лет составил 1300%, а показатель инвалидности за пять лет увеличился на 107,1%.

В России показатель распространенности РАС увеличился с 2014 по 2018 г. на 107,1% (с 53,53 до 110,87), а процент инвалидности вследствие РАС — на 87,3% [4, 5, 7].

В ряде исследований показано, что факторы риска возникновения психических расстройств у детей могут быть выявлены уже в раннем детском возрасте [13–16].

Следовательно, выявление факторов риска формирования инвалидизирующей психической патологии у детей, поиск наиболее оптимальных и адекватных методов ранней профилактики, диагностики и коррекции психических расстройств, приводящих к детской инвалидности, является основополагающей задачей современной медицины и государства [24, 25].

Работа российских ученых основана на катамнестическом, ретроспективном исследовании и методе проспективного наблюдения 518 детей в возрасте от трех до 10 лет с расстройствами аутистического спектра. Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» (протокол ЛЭК № 14 от 7.11.2016) и соответствовало положениям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации 1964–2013 гг.

Для выявления факторов риска ранней дезадаптации и инвалидности при РАС у детей были проведены систематизация и ранговое распределение всех выявленных факторов риска (табл. 1).

Таблица 1. Ранговое распределение всех выявленных показателей в общей группе детей с РАС (в порядке снижения частоты встречаемости)

Так как одной из основных задач исследования являлась оценка силы влияния и вклада конкретного фактора в формирование инвалидности, все выделенные факторы риска были разделены на четыре группы:

1. Наследственные факторы (отягощенность психической и неврологической патологией);
2. Репродуктивное здоровье родителей (возраст родителей, невынашивание беременности; бесплодие более пяти лет; применение вспомогательных репродуктивных технологий — ЭКО, ИКСИ);
3. Протекание беременности и родов (экстрагенитальная патология у матери; осложнения беременности; осложнения родовой деятельности);
4. Организационные факторы (профилактика, диагностика, лечение, коррекция).

В 1 группе (наследственные факторы) статистически достоверные различия были выявлены по единственному фактору «наркотическая» зависимость» в 2,7% (p < 0,05).

Следовательно можно сделать вывод, что другие наследственные факторы не являются значимыми в формировании инвалидности, но, предположительно, могут играть роль в возникновении психопатологической симптоматики и утяжелять состояние пациента.

Во 2 группе (репродуктивное здоровье родителей) наибольшая значимость и сила влияния (ранг 1, p < 0,001) принадлежит фактору «возраст родителей» на момент рождения ребенка — возраст матери старше 36 лет, отца — старше 45 лет.

Значимость данного фактора объясняется тем, что с увеличением возраста в организме родителей могут накапливаться вредные последствия воздействия различных экзогенно-органических и соматических факторов, снижаются процессы адаптации и ослабляется резистентность организма в целом и психики в частности к внешним и внутренним воздействиям.

У мужчин и женщин происходит ослабление «генетической селекции» патологических сперматозоидов и яйцеклеток с накоплением в них различных генетических мутаций при зачатии плода, и, как следствие, возникают различные нарушения у потомства.

Особого внимания заслуживает фактор применения репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ) в ранге 2 (p < 0,001). Значимость и сила влияния этого фактора составляет 19,9%.

В последние годы в мировой литературе встречаются исследования немаловажной роли данного фактора в развитии различных психических и неврологических расстройств у потомства, но этот вопрос еще недостаточно изучен, поэтому необходимы дальнейшие углубленные исследования на большом клиническом материале.

Таблица 2. Сила влияния (вклад) наследственных факторов и факторов репродуктивного здоровья родителей (ранговое распределение)

В 3 группе факторы беременности и родов по значимости и силе влияния распределились следующим образом (p < 0,01):

• эндокринопатии (26,8%),
• тяжелый гестоз (12,7%)
• преэклампсия (9,8%).

Данные результаты позволяют высказать предположение о возможном влиянии эндокринного дисбаланса на утяжеление состояния ребенка и потребуют тщательного прегравидарного обследования и коррекции имеющихся эндокринных и других соматических нарушений у матерей.

Остальные факторы в этой группе (анемия, невынашивание беременности, специфические инфекции, хроническая внутриутробная гипоксия плода) не выявили достоверных различий, их вклад был минимальным или отсутствовал (p > 0,05).

Таблица 3. Сила влияния (вклад) течения беременности и родов и организационных факторов (ранговое распределение)

Максимальная сила влияния и вклад в формирование инвалидности зарегистрированы в 4 группе «организационные факторы»:

• нарушения при проведении прегравидарной профилактики,
• отсроченная диагностика расстройства и, как следствие, позднее начало медико-психолого-педагогической коррекции,
• недифференцированный подход к выбору терапии.

Ведущая роль принадлежит фактору риска, обозначенному как «отсроченная диагностика» (87,4%; p < 0,001).

Важность ранней диагностики аутизма давно доказана (Wing L., 1984; Rutter M., 1998; 2001) и считается одним из главных факторов улучшения социальной адаптации в будущем.

Таблица 4. Суммарное влияние (значимость и вклад) на инвалидизацию объединенных групп факторов риска у пациентов с расстройствами аутистического спектра (в порядке снижения частоты встречаемости)

В России, как и во всем мире, своевременная диагностика остается глобальной проблемой, что подтверждается данными проведенного исследования. Из 518 пациентов, принявших участие в исследовании, только семь (1,35%) детей с симптомами аутизма были направлены к детскому психиатру в возрасте до трех лет, и диагноз был верифицирован, что в очередной раз подтверждает наличие проблем в междисциплинарном взаимодействии.

Несмотря на принятые Минздравом РФ в последние годы меры по обучению врачей первичного звена раннему выявлению психических расстройств, знания об основных симптомах РАС оказываются недостаточными, что приводит к длительному наблюдению детей непрофильными специалистами и, возможно, утяжеляет их состояние из-за несвоевременной и неквалифицированной помощи и приводит к ранней инвалидизации.

Осведомленность медицинских работников о медицинском ведении детей с РАС: перекрестное исследование в России >>

Следующими по значимости и силе влияния являются два фактора: «лечение, не соответствующее утвержденным стандартам и клиническим протоколам», и позднее начало медико-психолого-педагогической коррекции. Эти факторы имеют одинаковый ранг (2), степень влияния 71,8% и высокозначимые статистические различия (p < 0,001).

Третий фактор риска — это «неполное проведение прегравидарной профилактики» (30,7%; p < 0,01) и не в соответствии с рекомендациями Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (2015).

Обращает на себя внимание тот факт, что полный объем мероприятий, включая компенсацию соматической патологии у матерей и отцов, ведение здорового образа жизни, применение рекомендованных препаратов до и в период зачатия, в частности прием матерью фолатов, поливитаминов, йода, железа, полиненасыщенных жирных кислот, не был проведен ни в одной семье (p < 0,001).

В ходе исследования была выявлена и статистически доказана связь неприменения матерью фолатов в период зачатия и в первом триместре беременности с риском развития аутизма у будущего ребенка (вклад в инвалидность 30,7%; p < 0,01).

Этот результат подтверждает данные других исследований о том, что в развитии РАС важное значение имеет дефицит фолатов у матери (Surеn P. et al., 2013; Schmidt R.J. et al., 2014).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что сила влияния, вклад и значимость «организационного» фактора в формирование инвалидизации при РАС (55,24%) в два раза превышает силу влияния фактора «репродуктивное здоровье родителей» (22,82%) и более чем в пять раз (10,91%) превосходит силу фактора «течение беременности и родов», что находит отражение в высокой статистической значимости различий (p < 0,001).

Авторы

• Жанна Вадимовна Альбицкая, доктор медицинских наук, доцент, кафедра психиатрии, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», Нижний Новгород, Россия.
• Вячеслав Александрович Царёв, студент, педиатрический факультет, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», Нижний Новгород, Россия
• Максим Константинович Козлов, студент, педиатрический факультет, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», Нижний Новгород, Россия.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. ВОЗ. Ситуация с охраной здоровья детей и подростков в Европе. 2018. http://www.euro.who.int/ru/publications/abstracts/situation-of-child-and-adolescent-health-in europe-2018
2. Демчева НК. Показатели инвалидности детей по психическому заболеванию в Российской Федерации в 2002–2012 гг. Главврач. 2014;5:3–10.
3. Макушкин ЕВ. Приоритетные направления охраны здоровья ребенка в неврологии и психиатрии (диагностика, терапия, реабилитация и профилактика). Итоги научно-практической конференции. Вестник новых медицинских технологий. 2011;18(4):291–293.
4. Сухотина НК. Психическое здоровье детей и определяющие его факторы. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2013;5:16–22.
5. Демчева НК. Проблемы инвалидности детей с психическими расстройствами. В сб.: Всероссийская конференция по детской психиатрии и наркологии «Психическое здоровье детей страны — будущее здоровье нации». 2016;128–130.
6. Макушкин ЕВ, Фесенко ЮА, Шигашов ДЮ. Детская психиатрическая служба страны. М.: Юрайт. 2019
7. Макушкин ЕВ, Макаров ИВ, Пашковский ВЭ. Распространенность аутизма: подлинная и мнимая. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2019;119(2):80–86. doi: 10.17116/jnevro201911902180
8. Aas M, Haukvik UK, Djurovic S, Tesli M, Athanasiu L, Bjella T, Hansson L, Cattaneo A, Agartz I, Andreassen OA, Melle I. Interplay between childhood trauma and BDNF val66met variants on blood BDNF mRNA levels and on hippocampus subfields volumes in schizophrenia spectrum and bipolar disorders. J Psychiatr Res. 2014;59:14–21. doi: 10.1016/j.jpsychires.2014.08.011 Epub 2014 Aug 30. PMID: 25246365
9. Bugie C. Child development and early intervention centers. Rev Neurol. 2013;(34,Suppl.1):143–148. (Spain.)
10. Garralda ME, Raynaud J-Ph. Brain, mind, and developmental psychopathology in childhood. International Association of Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP). 2012:317 p.
11. Tirosh E, Jaffe M. Global developmental delay and mental retardation — a pediatric perspective. Dev Disabil Res Rev. 2011;17(2):85–92. doi: 10.1002/ddrr.1103 PMID: 23362028.
12. Thurgate C, Warner H. Living with disability: part Pediatr Nurs. 2005;17(10):37–44. doi: 10.7748/paed2005.12.17.10.37.c983 PMID: 16372709
13. Альбицкая ЖВ. Проблемы диагностики и качества оказания психиатрической помощи как предиктор формирования инвалидизирующих психических расстройств у детей. Социальная и клиническая психиатрия. 2018:18–24.
14. Альбицкая ЖВ. Медико-биологические предикторы формирования инвалидизирующих психических расстройств в детском возрасте. Медицинский альманах. 2018;5:164–169. doi: 10.21145/2499-9954-2018-5-164-168
15. Парциалис ЕМ. Факторы риска нарушения когнитивного развития у детей (обзор). Новые исследования. 2013;2:4–22.
16. Прилипенко ЮВ. Факторы риска и профилактика возможных нарушений развития в раннем возрасте Мир науки, культуры и образования. 2014;6:252.
17. Korkmaz B. Theory of mind and neurodevelopmental disorders of childhood. Pediatr Res.2011;69(5Pt2):101R–8R. doi: 10.1203/PDR.0b013e318212c177 PMID: 21289541
18. Sanchack KE, Thomas CA. Autism Spectrum Disorder: Primary Care Principles. Am Fam Physician.2016;94(12):972–979. PMID: 28075089
19. Chisholm K, Lin A, Abu-Akel A, Wood SJ. The association between autism and schizophrenia spectrum disorders: A review of eight alternate models of co-occurrence. Neurosci Biobehav Rev. 2015;55:173 PMID: 25956249
20. Elsabbagh M. Linking risk factors and outcomes in autism spectrum disorder: is there evidence for resilience? BMJ. 2020;368:–l6880. doi: 10.1136/bmj.l6880 PMID: 31992555
21. Долотова НВ. Профилактика нарушений здоровья у детей первого года жизни, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы с учетом семейных факторов риска. Паллиативная медицина и реабилитация. 2013;(4):25–27.
22. Bhandari R, Paliwal JK, Kuhad A. Neuropsychopathology of Autism Spectrum Disorder: Complex Interplay of Genetic, Epigenetic, and Environmental Factors. Adv Neurobiol. 2020;24:97–141. doi: 10.1007/978-3-030-30402-7_4 PMID: 32006358
23. Myers SM, Johnson CP; American Academy of Pediatrics Council on Children With Disabilities. Management of children with autism spectrum disorders. Pediatrics. 2007;120(5):1162–1182. doi: 10.1542/peds.2007-2362 Epub 2007 Oct 29. PMID: 17967921
24. Takumi T, Tamada K, Hatanaka F, Nakai N, Bolton PF. Behavioral neuroscience of autism. Neurosci Biobehav Rev. 2020;110:60–76. doi: 10.1016/j.neubiorev.2019.04.012 Epub 2019 May 3. PMID: 31059731
25. Arberas C, Ruggieri V. Autismo. Aspectos genéticos y biológicos [Autism. Genetic and biological aspects]. Medicina (B Aires). 2019;79(Suppl. 1):16–21. (Spanish). PMID: 30776274

Пожалуйста, оставьте это поле пустым.

Подпишись на еженедельные новости

Имя

Email адрес *

Проверьте ваш почтовый ящик или спам, чтобы подтвердить свою подписку.