Значительный рост заболеваемости расстройствами аутистического спектра (РАС) среди детского населения в последние годы, недостаточная эффективность традиционных подходов к лечению, поиск новых методов терапии обусловили возобновление интереса к дополнению терапевтической методики диетотерапией.
Использование элиминационных диет [безглютеновой (БГ) и безказеиновой (БК)] при РАС официально не регламентируется международными и российскими протоколами ведения пациентов, но ряд исследований подтверждают эффективность диетотерапии в коррекции психоневрологического статуса и гастроэнтерологических нарушений. Однако имеющиеся сведения крайне противоречивы [1–6].
Существует гипотеза о том, что возможной причиной развития РАС является повышение уровня казоморфинов (КМ) на фоне повышенной проницаемости кишечника. Казоморфины представляют собой экзогенные опиоидные пептиды, образующиеся в результате гидролиза казеина молока. В моче детей с РАС определяли содержание коровьего КМ-7, и оценивали способность этого фермента взаимодействовать с серотониновой системой. В группу исследования вошли дети 4–8 лет: 10 детей с диагнозом РАС и 10 здоровых. Была показана взаимосвязь концентрации коровьего КМ-7 и наличия аутизма (p<0,05).
При взаимодействии КМ с 5-НТ2-серотониновыми рецепторами происходит блокирование 5-НТ-индуцированной агрегации тромбоцитов, при этом КМ выступают как антагонисты 5-НТ2-рецепторов: их повышение может негативно сказываться на функционировании серотониновой и опиоидной системы. Все вышеперечисленные изменения могут способствовать развитию РАС [7].
В экспериментах, проведенных Z. Sun и соавт., через 1 ч после введения крысам глиадоморфинов и КМ внутривенно в дозе 5, 10 и 30 мг на 1 кг массы тела регистрировали поведенческие изменения, при этом отмечали изменения в структурах головного мозга животных, схожие с таковыми у людей, страдающих шизофренией и аутизмом [8, 9].
При обследовании 77 пациентов с РАС у 4 (5,2%) детей были выявлены положительные антитела к тканевой трансглутаминазе, а увеличение продукции IgG к глиадину обнаружено у 21 (27,3%) пациента. При этом регрессионный анализ выявил значительную положительную связь между производством антител и возрастом [10].
В противовес исследованиям, отражающим эффективность диетотерапии, F. Navarro и соавт. показали отсутствие положительной динамики после исключения из рациона казеина и глютена [11]. Авторы провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором изучали влияние глютена и казеина на поведение и кишечную проницаемость у детей с РАС. Такое диетическое вмешательство в течение 4 нед не привело к клинически значимым изменениям в исследуемой группе по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо. Однако это может быть связано с небольшим сроком диетотерапии.
J. Sausmikat и M. Smollich проанализировали имеющуюся литературу по эффективности использования элиминационных диет при аутизме для уточнения данных, основанных на фактических результатах о питании детей и подростков с РАС. В оценку включены 12 рандомизированных контролируемых исследований и 2 неконтролируемых исследования (n=971). В результате не доказана эффективность БГД и БКД. Авторы рекомендуют проведение дальнейших исследований для уточнения конкретных механизмов влияния диет на поведенческие и гастроэнтерологические расстройства у групп пациентов, у которых целесообразно использовать диетотерапию как альтернативный способ лечения [12].
Проведенное в Великобритании в 2015 г. исследование показало, что более 80% родителей детей с РАС используют диетотерапию для своего ребенка (БГД и БКД в 29% случаев). При этом 20–29% родителей сообщили о значительном снижении интенсивности клинических проявлений расстройств. Однако ученые делают вывод, что большинство исследований, оценивающих эффективность БГД и БКД при лечении аутизма, имеют серьезные недостатки. Доказательства, подтверждающие терапевтическую ценность диет, ограничены и неубедительны. Диетотерапию следует вводить только в случае, если диагностируется пищевая аллергия или непереносимость глютена или казеина [13].
Стоит отметить, что практически все проведенные исследования подтверждают факт наличия симптоматики со стороны желудочно-кишечного тракта у пациентов с аутизмом [14, 15].
Уровень IgG-антител к казеину определяли у 44 из 51 ребенка, включенного в исследование. У 34 (77,3%) из 44 детей с РАС он был повышен. При проведении статистического анализа установлено, что распределение результатов приближается к нормальному с преобладанием значений от 0 до 5 Ед/мл. Уровень антител определялся в интервале 0,26–19,85 Ед/мл, среднее значение составило 4,00±3,98 Ед/мл при референсном интервале до 1 Ед/мл (рис. 1).
3 из 10 детей, у которых не выявлено повышение IgG-антител к казеину, длительно соблюдали БКД наряду с БГД.
С момента начала диетотерапии в комплексе лечебных мероприятий родители детей отметили улучшение гастроэнтерологической и психоневрологической симптоматики.
У этих детей результат анализа на антитела к казеину можно рассматривать как ложноотрицательный, поскольку он свидетельствует о строгом соблюдении БКД детьми благодаря большим усилиям родителей. В связи с этим можно говорить о чувствительности к казеину у данных пациентов.
Таким образом, можно констатировать наличие повышенного уровня IgG-антител к казеину у 37 (84,1%) детей с РАС. Среди всех детей с РАС, принимавших участие в исследовании (n=51), повышенный уровень антиглиадиновых антител IgG определялся у 6 (11,7%), но, поскольку 20 пациентов находились на длительной и успешной БГД, у них результат мог быть ложноотрицательным. Из числа не соблюдавших БГД (n=31) положительный результат выявления антител был у 6 (19,3%) человек.
При проведении статистического анализа установлено, что распределение значений не является нормальным, подавляющее большинство результатов соответствуют интервалу от 0 до 20 Ед/мл (рис. 2). Минимальное значение анти-IgG к глиадину было 0,2 Ед/мл, максимальное – 92 Ед/мл, средний показатель – 10,51±16,76 Ед/мл (референсные значения: 0–25 Ед/мл).
Среди обследованных детей 20 соблюдали БГД, при этом их родители отмечали положительную динамику гастроэнтерологических симптомов и снижение уровня поведенческих расстройств, улучшение обучаемости после начала диетотерапии. Клиническое улучшение наступало через 1–2 мес после начала БГД.
Это свидетельствует о наличии у пациентов с РАС такой формы непереносимости глютена, которая называется нецелиакийная неаллергическая чувствительность к глютену [18, 19]. Наличие клинического эффекта при проведении пробы с БГД рекомендовано Международным совещанием экспертов в Салерно (2014 г.) для диагностики чувствительности, принимая во внимание отсутствие надежных лабораторно-инструментальных тестов. Также рекомендована последующая провокация глютеном, но с учетом наличия психоневрологических расстройств у детей проведение провокации нами не было предложено.
Таким образом, на основании серологических и клинических данных чувствительность к глютену диагностирована у 26 (50,1%) человек. Однако истинная частота чувствительности к глютену значительно больше, так как антитела к глиадину IgG при чувствительности к глютену выявляются только в половине случаев [20, 21], а также в связи с тем, что большинство включенных в исследование детей с РАС (71,2%) не использовали пробную БГД. В этой связи можно предполагать наличие чувствительности к глютену у 40–50% детей с аутизмом.
Среди 51 ребенка с РАС, которому определяли уровень антител к деамидированным пептидам глиадина класса А, не выявлено случаев повышения данного показателя. При этом значения колебались от 0,08 до 6,97 Ед/мл (референсные значения: 0–10 Ед/мл), среднее – 2,48±1,6 Ед/мл. Распределение значений приближается к нормальному (рис. 3). Оценка этого показателя была затруднена у 5 (9,6%) человек в связи с тем, что у них выявлен селективный дефицит IgА: в пределах 0,01–0,31 мг/мл при норме 0,7–4,5 мг/мл. У этих пациентов целиакия была исключена на основании отсутствия гаплотипов DQ2/DQ8. Таким образом, можно сделать вывод о том, что непереносимость глютена у всех обследованных детей носит характер чувствительности к нему, а целиакии в группе наблюдения не выявлено. Полученные результаты согласуются с данными R. Cade и соавт. по определению IgA- и IgG-антител к глиадину и казеину в сыворотке крови у пациентов с РАС [22].
Повышение титров IgG к глиадину обнаружено у 87% детей, а повышенные титры антител IgG к казеину выявлены у 90% пациентов. Высокие значения антител IgA к глиадину или казеину определялись у 30% детей с аутизмом.
Диетотерапия с исключением глютена и казеина в течение 3 мес сопровождалась улучшением поведенческих реакций у 81% детей с аутизмом. Полученные результаты свидетельствуют о том, что многие пациенты с аутизмом страдают из-за повышенного всасывания экзорфинов, образующихся в кишечнике вследствие неполного переваривания клейковины злаков и казеина.
Выводы
1. Среди детей с РАС, не придерживающихся диеты, у 79,5% повышен уровень специфических IgG-антител к казеину, а у 19,3% пациентов обнаруживаются высокие значения IgG-антител к глиадину. Диагностически значимого повышения антител к деамидированным пептидам глиадина IgА не обнаружено ни у одного пациента. Дефицит IgА выявляется у 9,6% детей с аутистическими расстройствами.
2. Непереносимость глютена у детей с РАС носит характер нецелиакийной неаллергической чувствительности к нему и встречается у 40–50%.
3. Перед назначением диетотерапии детям с РАС необходимо проводить обследование с целью уточнения характера непереносимости и выбора оптимальной тактики диетотерапии.
Источник: Бавыкина И.А., Попов В.И., Звягин А.А., Бавыкин Д.В. Частота выявления маркеров непереносимости казеина и глютена у детей с расстройствами аутистического спектра // Вопр. питания. 2019. Т. 88, № 4. С. 41–47. doi: 10.24411/0042-8833-2019-10040
