Фармакологическое лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности в США | Про аутизм и другие нарушения развития
Фармакологическое лечение синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

Фармакологическое лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности в США

Автор: Самуэле Кортезе (Samuele Cortese) MD, Ph.D.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) характеризуется гиперактивностью и импульсивностью, невниманием или сочетанием гиперактивности, импульсивности и невнимательности, что нарушает развитие и повседневное функционирование. 1 Расстройство обычно диагностируется у детей и до 70% симптомов детских случаев, приводящие к нарушению функционирования, сохраняются и во взрослой жизни. 2

Лечение людей с СДВГ может быть как фармакологическим, так и нефармакологическим или и тем, и другим. 

Лекарства, одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), включают стимуляторы (амфетамины и метилфенидат) и нестимуляторы (атомоксетин, клонидин с пролонгированным высвобождением и гуанфацин) ( Приложение 1 ). 

Стимуляторы обычно рекомендуются в качестве фармакологического лечения первой линии ( Приложение 2 ). 

После отчета в 1937 году о положительном влиянии соединения амфетамина на симптомы СДВГ и одобрения метилфенидата FDA в 1955 году было опубликовано много исследований фармакотерапии СДВГ. В этом обзоре обобщены последние данные о лекарствах от СДВГ, которые были одобрены регулирующими органами, но не рассматриваются целесообразность или нецелесообразность использования этих лекарств.

Использование лекарств при СДВГ

Исследование с использованием базы данных рецептов 6 показало географические различия в распространенности использования лекарств от СДВГ: в 2014 году от 0,39% во Франции до 5,56% в США среди детей и подростков и от 0,01% в Гонконге до 2,11% в США среди взрослых. 

Распространенность употребления лекарств увеличилась с 2001 по 2015 год, при этом среднегодовое относительное увеличение в процентном отношении составляет от 2,83% в Соединенных Штатах до 45,11% в Канаде среди детей и подростков и с 7,94% на Тайване до 75,88% в Японии среди взрослых. Согласно базам данных, из которых получены эти цифры, распространенность использования лекарств от СДВГ была существенно ниже, чем предполагаемая распространенность СДВГ в те же периоды, за исключением США и Исландии ( рис 1.)

Ежегодная распространенность использования лекарств от синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) среди лиц в возрасте от 3 до 18 лет, по данным стран
Рисунок 1. Ежегодная распространенность использования лекарств от синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) среди лиц в возрасте от 3 до 18 лет, по данным каждой страны.
Данные о распространенности использования лекарств основаны на ретроспективном наблюдательном исследовании Raman et al. 6 Жирная красная линия показывает предполагаемую среднюю распространенность СДВГ, пунктирные красные линии указывают 95% доверительный интервал на основе модели мета-регрессии со смешанными эффектами от Polanczyk et al. 7 Модель показала, что после корректировки методов исследования оценки распространенности СДВГ существенно не менялись в зависимости от года или географического положения. 

В течение 12-месячных периодов наблюдения в различных исследованиях, включенных в систематический обзор 8, средняя продолжительность лечения стимуляторами составляла 136 дней для детей и 230 дней для взрослых. 

Самые высокие показатели прекращения приема лекарств были зарегистрированы у пациентов в возрасте от 15 до 21 года, 9 и причины прекращения включали побочные эффекты, предполагаемую неэффективность, неприязнь к приему лекарств, решение о том, что лечение не требуется, стигма и проблемы с переходом с детских на взрослые услуги. 8,9

Эффективность и действенность

Мета-анализ 10 двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) со средней продолжительностью 7 недель показал, что лекарства, одобренные для лечения СДВГ, превосходили плацебо в снижении степени невнимательности, гиперактивности и импульсивности по оценке клиницистов с наибольшей величиной эффекта, обнаруженной для амфетаминов, за которыми следует метилфенидат. Для справки: величина эффекта стимуляторов у детей и подростков с СДВГ была больше, чем сообщалось в краткосрочных РКИ психиатрических препаратов при различных других расстройствах. 11

Амфетамины были значительно более эффективными, чем метилфенидат, атомоксетин и гуанфацин на групповом уровне. 

Однако на уровне пациентов в перекрестных РКИ 12 примерно 41% участников имели одинаково хорошие ответы как на амфетамины, так и на метилфенидат, 28% имели лучший ответ на амфетамины, 16% имели лучший ответ на метилфенидат, а у остальных не было реакции ни на одно из лекарств. 12

В некоторых фармакоэпидемиологических исследованиях использовался индивидуальный план, сравнивающий результаты во время периодов приема и прекращения приема лекарств у одного и того же человека, чтобы учесть искажение назначения лекарств по показаниям. В периоды, когда пациенты принимали лекарства, эти исследования показали значительное снижение негативных результатов, таких как непреднамеренные физические травмы, дорожно-транспортные происшествия (среди пациентов мужского пола), расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, преступные действия, а также улучшение успеваемости. 13

Определение долгосрочных эффектов лекарств от СДВГ было сложной задачей из-за трудности преодоления предвзятости и путаницы в исследованиях, сравнивающих леченных и нелеченных пациентов. В двойном слепом РКИ по прекращению приема лекарств, в котором участникам, которые лечились метилфенидатом в среднем 4,5 года, случайным образом распределили для продолжения или прекращения приема, продолжение было связано с сохраняющимся преимуществом в отношении симптомов СДВГ по сравнению с прекращением лечения и переходом на плацебо. 14

Но величина эффекта для получения преимущества была меньше, чем сообщалось в краткосрочных РКИ лечения метилфенидатом. Это могло быть связано со снижением эффективности лекарства с течением времени, неадекватной корректировкой дозы. Влияние лекарств от СДВГ на показатели качества жизни непоследовательно коррелировало со снижением симптомов СДВГ. По различным параметрам качества жизни, используемым в РКИ (включая рандомизированные испытания, в которых прекращают лечение), эффекты лекарств от СДВГ варьировались от незначительных до значимых. 15,16

Побочные эффекты и безопасность

В метаанализе РКИ 10 препараты, одобренные для лечения СДВГ, за исключением метилфенидата и атомоксетина у детей и подростков, были связаны с более высокими показателями выбывания из-за побочных эффектов по сравнению с плацебо. 

Метилфенидат у детей и подростков и амфетамины у взрослых были единственными лекарствами, которые снижали процент выбывания по любой причине по сравнению с плацебо.

Наиболее частые нежелательные явления во время лечения СДВГ и предлагаемые способы их лечения читайте в Приложении 3 >> . 

Краткосрочные испытания показали значительное увеличение частоты сердечных сокращений или артериального давления у лиц с СДВГ, получавших стимуляторы или атомоксетин, по сравнению с плацебо 10 . 

В метаанализе РКИ стимуляторов у взрослых среднее увеличение частоты сердечных сокращений составило 5,7 ударов в минуту, а среднее повышение систолического артериального давления – 2,0 мм рт. 18 

В РКИ электрокардиографические изменения, считающиеся аномальными, не наблюдались или наблюдались менее чем у 2% участников 18, но пациенты с ранее существовавшими сердечно-сосудистыми заболеваниями, вероятно, были исключены из этих испытаний. 

Стимулирующее лечение, которое было начато в детстве и продолжалось в течение 10 лет, не увеличивало риск гипертонии в течение 10-летнего периода, но было связано с умеренным увеличением частоты сердечных сокращений на 8-м году жизни. 19  Несмотря на то, что небольшое, но стойкое повышение артериального давления или частоты сердечных сокращений вызывает беспокойство, если оно сохраняется в течение длительного периода, метаанализ не показал значимой связи между фармакологическим лечением СДВГ и внезапной смертью, инсультом, инфарктом миокарда или смертью от любой причины, но доверительные интервалы для объединенных оценок не исключали умеренного увеличения риска. 20

Использование стимуляторов у детей с СДВГ привело к снижению роста на 1 см в год в течение первых 3 лет лечения. 21 

Объединенные данные исследований с участием детей в возрасте от 6 до 7 лет показали, что после лечения атомоксетином в течение 2 лет рост был примерно на 2,7 см меньше, чем ожидалось в соответствии с исходными показателями роста. 22 В одном исследовании дефицит роста со временем уменьшался. 

При 16-летнем наблюдении за пациентами, которые начали лечение стимуляторами в детстве, лица, получавшие лечение не менее 50% дней, были в среднем на 4,1 см ниже, чем те, кто получал лечение менее чем в 50% дней , 23 но нерандомизированный характер этого исследования препятствует однозначной интерпретации результатов. Другие исследования показали, что через несколько месяцев после прекращения лечения, рост взрослого человека не изменился. 24

Ограниченное количество исследований с участием людей показало, что, пока пациенты лечились препаратами от СДВГ, снижались риски судорог, депрессии, мании (при одновременном лечении метилфенидатом и стабилизаторами настроения) и – у лиц, получавших стимуляторы, – суицидальности. 13  Также не увеличивался риск суицидальности (при приеме не стимулирующих средств) или психоза (при приеме метилфенидата). 13

В обзоре наблюдательных исследований с дизайном, направленным на уменьшение искажения, различия в риске исходов, связанных с беременностью и потомством, между женщинами, принимавшими лекарства от СДВГ во время беременности, и контрольными группами варьировались от 0,01% для основных пороков развития до 3,90% для кесарева сечения. Повышенный риск среди женщин, получающих лекарства от СДВГ, мог быть связан с лекарствами или с остаточным вмешательством. 25

Нейробиологические эффекты лекарств от СДВГ

Наши текущие знания о молекулярных мишенях лекарств от СДВГ в головном мозге не влияют напрямую на выбор лекарств в клинической практике, но эти механизмы полезны для понимания эффектов лекарств. 

В ходе рандомизированных исследований наиболее устойчивым эффектом однократной дозы стимуляторов является усиление во время нейропсихологических задач активности правой нижней лобной коры и островка, которые вместе участвуют в контроле и торможении внимания. 26 

Метилфенидат также временно нормализует паттерн активации других сетей мозга, таких как сеть пассивного режима работы мозга, которая обычно отключается у всех во время задач, требующих внимания, но в меньшей степени деактивируется у людей с СДВГ, которые не получают лечения.27

Что касается долгосрочных нейробиологических эффектов, у пациентов с СДВГ, которые получали стимуляторы более 6 месяцев, активация в головке хвостатого ядра может быть близка к нормальному уровню во время задач, требующих внимания, тогда как активация в этой области обычно снижена у лиц с СДВГ, не получающих лечения. 28 

На групповом уровне у детей с СДВГ были обнаружены меньшие средние размеры коры в нескольких областях мозга по сравнению с контрольной группой, но лечение стимуляторами не учитывало разницу. 29

Немедицинское использование лекарств от СДВГ

Обзор литературы дал мало доказательств того, что самостоятельное использование лекарств от СДВГ улучшает академическую или рабочую успеваемость у людей без СДВГ. 30 

В том же обзоре до 58,7% студентов колледжей в Соединенных Штатах сообщили о немедицинском использовании стимуляторов по крайней мере в одном случае, а 2,1% взрослых в Соединенных Штатах признали хотя бы один эпизод немедицинского употребления стимуляторов в предыдущем году. 30

Наиболее частой мотивацией для немедицинского использования стимуляторов было повышение успеваемости или производительности труда, за которым следовало использование в рекреационных целях («кайф»). 

Самолечение недиагностированного СДВГ может быть другим объяснением, поскольку люди, которые использовали стимуляторы в немедицинских целях, сообщали о большем количестве симптомов СДВГ, чем те, кто не принимал немедицинские стимуляторы. Поэтому возможно завышение сведений о симптомах СДВГ в исследованиях, включенных в обзор. 

В крупных исследованиях (> 10 000 участников) в обзоре немедицинское употребление стимуляторов было связано с симптомами, которые были опасными для жизни или вызывали клинически значимую инвалидность у 0,4% пользователей. Данные токсикологических центров показали повышенный риск смерти при назальном или внутривенном введении стимуляторов. 30

Выводы и дальнейшие направления

Лекарства, используемые для лечения СДВГ, эффективны для снижения невнимательности, гиперактивности и импульсивности в краткосрочной перспективе и могут быть эффективны в течение более длительных периодов. 11

Некоторые негативные последствия СДВГ, такие как несчастные случаи и употребление запрещенных наркотиков, также могут быть снижены. 

Побочные эффекты во время лечения обычно поддаются коррекции, но безопасность вызывает беспокойство у некоторых пациентов, особенно у пациентов с ранее существовавшими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Причины прекращения приема лекарств пациентами включают побочные эффекты, предполагаемую недостаточную эффективность, неприязнь к приему лекарств и стигматизацию. 

Выбор наиболее подходящего лекарства для каждого пациента в настоящее время осуществляется методом проб и ошибок, и нашего понимания нейробиологии СДВГ еще недостаточно для обоснования выбора лекарства. В будущем включение биомаркеров и клинических предикторов ответа и побочных эффектов может позволить клиницистам адаптировать лечение к потребностям отдельных пациентов. 

Продвинутые фармакоэпидемиологические подходы могут дать более точную оценку долгосрочных эффектов лекарств от СДВГ. Достижения в области генетики, сфокусированные на генах, которые кодируют или являются мишенью лекарств, могут привести к разработке соединений с новыми механизмами действия.

Ссылки

Источник: N Engl J Med 2020; 383:1050-1056
DOI: 10.1056/NEJMra1917069

Нам очень важно ваше мнение, пожалуйста оцените статью. Надеемся, что она была вам полезна.
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...

Читайте также:

Не забудьте поделиться этой важной информацией с теми, кто может в ней нуждаться!