Фармакологическое лечение гиперкинетического расстройства (СДВГ) в России

Подходы к лекарственной терапии СДВГ отличаются в разных регионах мира. К препаратам первого выбора относятся психостимуляторы.

В течение нескольких десятилетий в лечении СДВГ в США, Канаде, западноевропейских странах широко применяются стимуляторы ЦНС, которые являются препаратами первого ряда, в частности метилфенидат, декстроамфетамин.

Фармакодинамика этих лекарств основывается на обратном захвате катехоламинов в пресинаптическом нервном окончании. В результате этого увеличивается количество дофамина и норадреналина в синаптической щели нервных окончаний. По данным литературы, стимуляторы ЦНС обладают высокой эффективностью при терапии СДВГ, не вывязывают выраженных побочных действий и привыкания даже при длительном применении.

Однако данная группа препаратов не зарегистрирована Фармакологическим комитетом МЗ РФ, в связи с чем на территории нашей страны эти лекарственные средства не используются.

В последние несколько лет эффективным препаратом, также относящимся к препаратам первого выбора, является разработанный для лечения гиперкинетического расстройства и разрешенный Фармакологическим комитетом МЗ РФ атомоксетина гидрохлорид (Страттера) [4, 17, 27, 32].

Он не относится к стимуляторам ЦНС. По механизму действия атомоксетин является ингибитором обратного захвата норадреналина (непрямым симпатомиметиком центрального действия), что сопровождается усилением синаптической передачи с участием норадреналина в разных структурах мозга.

Кроме того, в экспериментальных исследованиях обнаружено увеличение под влиянием атомоксетина содержания не только норадреналина, но и дофамина избирательно в префронтальной коре, так как в этой области дофамин связывается с тем же транспортным белком, что и норадреналин.

Поскольку префронтальная кора играет ведущую роль в обеспечении исполнительских функций мозга, а также внимания и памяти, увеличение концентрации норадреналина и дофамина в этой области под действием атомоксетина приводит к ослаблению проявлений ГР [28, 29].

В исследованиях тканевого микродиализа было показано, что атомоксетин троекратно увеличивает уровни норадреналина и дофамина в префронтальной коре, но не изменяет уровень дофамина в полосатом теле и прилежащем ядре. Также атомоксетин в терапевтических дозах действует как антагонист NMDA-рецепторов [35].

Препарат атомоксетин эффективен при вариантах синдрома с преобладанием дефицита внимания, с преобладанием гиперактивности, смешанном варианте, а также в случаях сочетания гиперкинетического расстройства с деструктивным поведением (гиперкинетическое расстройство поведения), тревожным расстройством, тиками, энурезом.

Атомоксетин оказывает благотворное влияние на характеристики поведения детей и подростков с ГР, его положительное действие обычно проявляется уже в начале лечения, однако эффект продолжает нарастать в течение 3 – 4 недель непрерывного приема препарата.

Назначают детям от 6 лет 1 раз в сутки утром или вечером после еды.

Детям и подросткам с массой тела от 70 кг и выше: начальная доза составляет 40 мг/сут; в дальнейшем увеличивается через 3 дня до 60 мг/сут, следующие 3 дня – 80 мг/сут – средняя терапевтическая доза. При недостаточности эффекта или уменьшения эффективности применяемой дозы в процессе лечения возможно постепенное повышение доз. Максимальная суточная доза для данного контингента составляет 120 мг/сутки.

Детям и подросткам с массой тела меньше 70 кг начальную дозу определяют из расчета 0,5 мг/кг, через трое суток дозу увеличивают до 0,9 мг/кг, при недостаточной эффективности или снижения эффективности в процессе терапии дозу увеличивают до средней терапевтической из расчета 1,2 мг/кг. Максимальная суточная доза для данного контингента составляет 1,8 мг/кг массы тела.

Наиболее частыми побочными эффектами являются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в животе (до 18 %), тошнота, запоры, сухость во рту. В этих случаях рекомендуется запивать препарат обволакивающими средствами (кисели и др.), прием препарата на ночь.

При назначении препарата детям и подросткам с явлениями внутричерепной гипертензии могут отмечаться головные боли, что требует проведения параллельной дегидратационной терапии.

Длительность лечения определяется состоянием пациента, но не меньше 3–8 месяцев. После «лекарственных каникул» или небольших перерывов возможно возобновление приема препарата.

При непереносимости препарата или его малой эффективности,
особенно при дизонтогенетических формах гиперкинетического расстройства, переходят к терапии препаратами второго выбора.

К лекарственным препаратам второго выбора можно отнести препараты ноотропного ряда, традиционно используемые у нас в стране при терапии гиперкинетического расстройства, нейролептики.

Ноотропы

Ноотропные и нейрометаболические препараты широко применяются в России для лечения гиперкинетического расстройства [4, 9, 10]. Ноотропы – оказывают положительное влияние на функции головного мозга и улучшают процессы обучения и памяти, не вызывая гиперактивности у детей.

Применение этой группы препаратов при гиперкинетическом расстройстве обосновано, поскольку ноотропные препараты оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей этой группы когнитивные функции (внимания, памяти, организации, программирования и контроля психической деятельности, речи, праксиса).

С учетом этого обстоятельства, не следует воспринимать положительный эффект препаратов со стимулирующим действием как парадоксальный (учитывая имеющуюся у детей гиперактивность).

Наоборот, высокая эффективность ноотропов представляется закономерной, тем более что гиперактивность является лишь одним из проявлений гиперкинетического расстройства и сама обусловливается нарушениями со стороны высших психических функций. Кроме того, эти препараты положительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга.

По химической структуре ноотропы представляют собой неоднородную группу лекарственных средств, которые включают различные классы препаратов:

• производные пирролидона (пирацетам, ноотропил);
• производные гамма-аминомасляной кислоты (фенибут, пантогам, нооклерин);
• нейропептиды и их аналоги (церебролизин, кортексин, семакс);
• многокомпонентные лекарственные средства (инстенон, актовегин);
• цереброваскулярные средства с ноотропным действием винпоцетин (кавинтон), циннаризин (стугерон);
• аминокислоты и вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот (глицин, биотредин);
• препараты других фармакологических групп с элементами ноотропной активности левокарнитин (элькар).

Наиболее часто при гиперкинетическом расстройстве без сопутствующих расстройств назначают производные гамма-аминомасляной кислоты, в частности гопантеновую кислоту (Пантогам) [9, 12, 13].

Пантогам

Фармакологическое действие пантогама — ноотропное, церебропротективное, антигипоксическое, противосудорожное, антидизурическое. Содержит в структуре ГАМК и непосредственно взаимодействует с ГАМКБ-рецепторно-канальным комплексом. Стимулирует анаболические процессы в нейронах, увеличивает утилизацию глюкозы и кислорода мозгом.

Оказывает нейрометаболическое, нейропротекторное и нейротрофическое действие, повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ. Нормализует функционирование нейронов и восстанавливает утраченные функции. Умеренное седативное действие сочетается с мягким стимулирующим эффектом. Активирует умственную и физическую работоспособность.

Дозы препарата подбираются в зависимости от возраста – от 3 до 7 лет 0,75 – 1,5 г в сутки, старше 7 лет 1 – 2 г в сутки, курс 3 – 4 месяца с возможным повторением через 2 – 3 месяца.

Положительное влияние на основные симптомы СДВГ достигается уже через 1 — 2 месяца лечения, но продолжает усиливаться при дальнейшем применении препарата. В ряде исследований подтверждено благоприятное влияние длительного применения препарата гопантеновой кислоты на характерные для детей с ГР нарушения адаптации и функционирования в различных областях, в том числе на трудности поведения в семье и в обществе, учебу в школе, снижение самооценки, несформированность базовых жизненных навыков.

Аминофенилмасляная кислота (Фенибут)

Аминофенилмасляная кислота (Фенибут) обладает элементами ноотропной активности, оказывает транквилизирующее действие, уменьшает напряженность, тревогу, улучшает сон. (10)

Назначают курсами по 1 – 2 месяца, в дозе до 8 лет 0,05 – 0,1 г на прием, от 8 до 14 лет 0,25 г на прием.

Деанола ацеглумат (Нооклерин)

Деанола ацеглумат (Нооклерин) – ноотропный препарат, по химической структуре близок к естественным метаболитам головного мозга (ГАМК, глутаминовая кислота). Оказывает нейропротекторное действие, способствует улучшению памяти и процесса обучения, оказывает положительное влияние при астенических расстройствах, улучшается способность к концентрации внимания. (8, 10, 16)

Используется у детей старше 10 лет в дозе 0,5 – 1 г в сутки, старше 12 лет 1 – 2 г в сутки, курсами 1 – 2 месяца, несколько раз в год.

Наряду с производными гамма-аминомасляной кислоты (пантогам, фенибут, нооклерин) в практике лечения СДВГ используются ноотропные препараты других фармакологических групп:

• нейропептиды и их аналоги (церебролизин, кортексин),
• цереброваскулярные средства с ноотропным действием — винпоцетин (кавинтон), девокранитин (Элькар).

Полипептидные ноотропы (кортексин, церебролизин) широко применяются у больных с гиперкинетическими расстройствами. С их помощью удается в раннем возрасте способствовать стимуляции психического развития, в более позднем возрасте добиться улучшения памяти, внимания, ускорения процесса восприятия нового материала.

Церебролизин

Церебролизин содержит низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, которые проникают через ГЭБ и непосредственно поступают к нервным клеткам. Препарат обладает органоспецифическим мультимодальным действием на головной мозг, т.е. обеспечивает метаболическую регуляцию, нейропротекцию, функциональную нейромодуляцию и нейротрофическую активность, оказывает положительное влияние при нарушениях когнитивных функций, на процессы запоминания.

Церебролизин — единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста (NGF), но проявляющейся в условиях периферического введения. Назначается в виде 10 – 15 в/м инъекций в дозе 0,1 – 0,2 мл/кг.

Кортексин

Кортексин оказывает ноотропное (улучшает высшие функции головного мозга, процессы обучения и памяти, концентрацию внимания, устойчивость при различных стрессовых воздействиях), нейропротекторное, антиоксидантное и тканеспецифическое действие.

Курс включает 10 в/м инъекций у детей с массой тела до 20 кг в дозе 0,5 мг/кг, с массой тела больше 20 кг – 10 мг/сутки.

Винпоцетин (кавинтон)

Винпоцетин (кавинтон) обладает нейропротективным действием (воздействует на токсины и чрезмерную стимуляцию).

Циннаризин (стугерон)

Циннаризин (стугерон) кроме прямого кальциевого антагонизма, снижает сократительную активность биогенных сосудосуживающих веществ, в том числе норадреналина и серотонина.

Левокарнитин (элькар)

Достоинством энерготропного препарата левокарнитин (элькар) является возможность воздействия на психосоматические расстройства кардиологического и гастроэнтерологического характера. Назначается с 3 лет в дозе 0,2 – 0,3 г/сутки.

Данная группа препаратов преимущественно используется при энцефалопатических и смешанных вариантах гиперкинетических расстройств.

Лечение энцефалопатических и смешанных вариантов гиперкинетических расстройств без выраженных нарушений поведения начинают с назначения ноотропных препаратов в зависимости от индивидуальной чувствительности к отдельной группе или конкретному препарату.

Наиболее часто назначают гопантеновую кислоту — пантогам, который эффективен при ГР без сопутствующих расстройств и при осложнении тикозными расстройствами, энурезом, энкопрезом.

Наряду с производными гамма-аминомасляной кислоты (пантогам, фенибут), в практике лечения энцефалопатических и смешанных форм ГР используются ноотропные препараты других фармакологических групп: производные пирролидина (пирацетам), нейропептиды и их аналоги (церебролизин, кортексин), многокомпонентные лекарственные средства (инстенон, актовегин).

При энцефалопатической форме гиперкинетического расстройства поддерживающим декомпенсацию состояния пациента фактором может быть нарушение ликворо- и гемодинамики. Это является показанием к назначению средств, понижающих внутричерепное давление, способствующих нормализации церебральной
гемодинамики (диуретики, препараты, улучшающие метаболизм и кровообращение головного мозга).

Следует учитывать возможность возникновения гиперстимулирующего эффекта у детей со смешанным вариантом гиперкинетических расстройств, что требует уменьшение дозы или дополнительного назначения малых нейролептиков.

При лечении дизонтогенетических вариантов гиперкинетических расстройств назначение нейрометаболических препаратов, как правило, не дает отчетливых положительных результатов, часто наблюдается гиперстимулирующих эффект.

Нейролептики

Нейролептики применяются преимущественно при гиперкинетических расстройствах поведения. При наличии когнитивного дефицита прием нейролептических средств сочетается с ноотропными средствами [4, 26].

Учитывая широкий диапазон терапевтического ответа на назначение психотропных средств, необходимо их титрование до получения терапевтического эффекта. Оптимально начинать с половины предполагаемой терапевтически активной дозы с последующим увеличением дозы на каждый третий день. Необходимо учитывать вероятность появления побочных эффектов, парадоксальных эффектов и осложнений психотропной терапии.

При терапии СДВГ предпочтение отдается нейролептикам с мягким седативным действием. При гиперкинетических расстройствах поведения преимущественно применяются:

• тиоридазин ( сонапакс, меллерил);
• перициазин (неулептил);
• хлорпротиксен (труксал);
• алимемазин (тералиджен)

Терапию назначают с одного из нейролептических препаратов с умеренной седативной активностью и мягким действием на экстрапирамидную и вегетативно-сосудистую системы – перциазин, тиоридазин, хлорпротиксен. Длительность терапии определяется состоянием пациента, в качестве поддерживающей терапии препарат можно использовать в течение многих месяцев. При возникновении побочных экстрапирамидных эффектов необходимо назначение одного из корректоров холиноблокирующего действия в индивидуально подобранных дозах.

Перициазин

Перициазин ( в каплях) назначают внутрь, титрование доз проводят до достижения терапевтического эффекта. Начальные дозы зависят от возраста: масса тела до 20 кг – разовая доза от 1 до 2 – 3 мг, максимальная суточная доза – 4 – 6 мг; масса тела более 20 кг – разовая доза 2 – 3 мг, максимальная суточная – до 10 мг.

Тиоридазин

Тиоридазин у детей с массой тела до 20 кг начинают с разовой дозы 5– 10 мг, постепенно увеличивая до суточной терапевтической дозы – 10 – 20 мг. У детей с массой тела больше 20 кг средняя разовая доза колеблется в пределах 10 – 15 мг, средняя суточная – до 40 – 60 мг.

Хлорпротиксен

Хлорпротиксен – режим дозировки устанавливается индивидуально.
Начальная разовая доза в зависимости от возраста составляет 2,5 – 5 мг, средняя суточная – 5 – 30 мг. Длительность лечения определяется состоянием пациента. При стойком улучшении производят постепенное снижение дозы до минимальной поддерживающей, а затем — до полной отмены препарата.

Алимемазин

Алимемазин – титрование доз производят до достижения терапевтического эффекта. У детей старше 7 лет средняя разовая доза варьирует от 2,5 до 15 мг, средняя суточная – 7,5 – 45 мг.

При смешанных вариантах синдрома (наличии когнитивного дефицита и расстройств поведения) назначение нейролептических сочетается с приемом ноотропных препаратов.

Характеристика психофармакологических средств

Антидепрессанты

К лекарственным препаратам третьего выбора можно отнести антидепрессанты, которые редко используются в терапии гиперкинетического расстройства в силу невысокой эффективности и большего числа побочных эффектов [5, 6, 19].

Тем не менее, в ряде случаев применение препаратов данной группы оправдано.

Трициклические антидепрессанты назначается в качестве резервной группы лекарственных препаратов с целью уменьшения выраженности симптомов гиперкинетического расстройства.

Механизм фармакодинамики этих препаратов связан с блокированием обратного захвата норадреналина. Но применение
трициклических антидепрессантов опасно в связи с кардиотоксичностью этих лекарственных средств и риском возникновения аритмий (необходимо назначать под контролем ЭКГ).

Максимальный терапевтический эффект при применении трициклических антидепрессантов достигается через три — четыре недели после приема препарата. Через некоторое время после применения трициклическизх антидепрессантов может развиться резистентность к ним, поэтом необходимо устраивать «лекарственные каникулы», которые должны совпадать с каникулами в школе.

Исследования подтвердили относительно высокую эффективность этих препаратов при ГР (до 70% детей имеют значительное улучшение) [19].

Однако эти препараты действуют в основном на поведенческую симптоматику (уменьшают гиперактивность) и практически не действуют на когнитивную. Все антидепрессанты обладают рядом нежелательных действий – вызывают артериальную гипотонию, сухость во рту, запоры.

Типичными представителями этой группы являются амитриптилин, кломипрамин (анафранил), имипрамин (мелипрамин).

Применение трицикликов может сопровождаться ортостатической гипотензией и симптомами, обусловленными их холинолитическим действием (сухость во рту, запоры и др.). Эти препараты могут также снижать судорожный порог, а потому наличие эпилептической активности является противопоказанием к их применению.

Трициклические антидепрессанты могут иметь терапевтический эффект также относительно коморбидных тревожных расстройств, тиков, энуреза, расстройств сна.

В терапии СДВГ применяются Агонисты центральных альфа2-адренорецепторов: клонидин и гуанфацин [20].

К этой группе относятся клонидин и гуанфацин — лекарства, обычно применяемые для лечения артериальной гипертензии, которые довольно широко используются и в детской психиатрии в связи с их эффективностью при гиперкинетическом расстройстве, тиках и относительно «мягком» профиле побочного действия.

Исследования [20] подтверждают их эффективность при СДВГ (хотя и несколько меньшую— редукция симптомов в пределах 50%). Причем эффект оказывается бóльшим относительно поведенческих (гиперактивность и импульсивность), чем когнитивных симптомов расстройства. Последние исследования [20] показали, что гуанфацин в сравнении с клонидином является более селективным к центральным альфа2а-адренорецепторам и больше способствует усилению внимания; он также менее седативный, а потому сейчас находится в фокусе исследований как одна из возможных альтернатив психостимуляторам в случаях резистентности к ним или их непереносимости.

Наиболее распространенные симптомы побочного действия: седация, незначительное снижение артериального давления, головная боль, подавленное настроение. При применении агонистов альфа2- адренорецепторов необходим мониторинг пульса и артериального давления.

В случае отмены дозу следует снижать постепенно ввиду риска возникновения артериальной гипертензии при внезапной отмене.

Кроме того, в терапии гиперкинетического расстройства применяются препараты, не имеющие четких доказательств эффективности, но, возможно, действующие на некоторые патогенетические механизмы. Одно из направлений заключается в контроле негативных факторов питания и окружающей среды, приводящих к поступлению в организм ребенка нейротоксических микроэлементов (свинец, пестициды, др.). В питание включаются витамины и витаминоподобные вещества (омега-3 ПНЖК, фолаты), а также макро- и микроэлементы (магний, цинк, железо).

Источник: ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (СДВГ), Корень Е.В., Куприянова Т.А., Москва, 2015 Скачать полную версию в PDF

Читайте также:

• Фармакологическое лечение СДВГ в США
• Рекомендации по лечению СДВГ из последних клинических руководств США, Германии, Великобритании
• Препараты для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) в США 
• Лечение побочных эффектов во время приема препаратов от СДВГ.