Цель этой статьи — поделиться подробностями междисциплинарного подхода и рассмотреть факторы, которые следует учитывать при оценке и составления программы коррекции избирательности в еде у детей с расстройствами аутистического спектра (РАС).
Проблемы с избирательностью в питании наблюдались у детей с РАС с самого раннего диагностического описания аутизма Каннером в 1943 году, и по-прежнему выявляются у многих детей с РАС.
Крайняя избирательность в питании — одна из наиболее часто упоминаемых причин направления детей с РАС к психиатру или психологу.
В течение последних двух десятилетий проблемы с питанием были идентифицированы как общий сопутствующий набор проблем у людей с РАС.
Нетипичное поведение, связанное с питанием, как правило, проявляется рано, часто в течение первого года жизни у детей с РАС. Они могут соблюдать ограниченную диету, состоящую из пяти-шести или менее продуктов питания, или отказываться от всех продуктов из одной или нескольких пищевых групп.
Избирательность может быть основана на текстуре, цвете, температуре, вкусе или запахе пищи, а также на сильных предпочтениях в отношении определенных коммерческих брендов.
Хотя такое аберрантное пищевое поведение распространено у типично развивающихся детей, у детей с РАС оно встречается чаще, требует больше времени для преодоления и может сохраняться во взрослом возрасте.
Исследования показывают, что распространенность проблем с питанием при РАС достигает 70-90%.
В некоторых случаях дети с РАС проявляют ритуальное поведение, такое как желание пить только из определенной чашки или есть только из определенной тарелки.
Учитывая сложный характер проблем с питанием у детей с РАС, которые имеют множественные сенсорные и поведенческие проблемы, а также сопутствующие желудочно-кишечные заболевания, необходим междисциплинарный подход к решению проблемы избирательности в питании.
Команда специалистов для эффективной работы с проблемами избирательного питания должна состоять из гастроэнтеролога, нутрициолога или диетолога, ава-тераписта, специалиста по сенсорной интеграции, логопеда и психолога.
Анализ пищевых потребностей ребенка вместе с оценкой оральных сенсомоторных навыков позволяет команде составить рацион, учитывающий навыки ребенка, пищевую ценность, консистенцию, вкус и внешний вид пищи. Например, диетолог может отдать предпочтение клетчатке и порекомендовать такие продукты, как и клубнику. Однако специалист по сенсорной интеграции может счесть органолептические свойства этих продуктов слишком сложными для ребенка и обсудить с диетологом необходимость поиска продуктов с высоким содержанием клетчатки, но с более однородной текстурой. Детям с РАС, возможно, также придется соблюдать особую диету, которую их семья выбирает по этическим или религиозным соображениям (например, диета без глютена и молочных продуктов (БГБК), ГАПС, КЕТО или вегетарианская). В этих случаях вклад диетолога не менее важен.
Благодаря такому сотрудничеству специалистов, будут предоставлены согласованные рекомендации по вмешательству, которые соответствуют рациону питания семьи, потребностям ребенка, сенсомоторным способностям и общим предпочтениям.
Факторы, которые следует учитывать при работе с детьми с расстройствами аутистического спектра и проблемами с питанием
1. Проблемы с ЖКТ
У детей с РАС сопутствующим заболеванием часто является заболевания ЖКТ, одними из наиболее частых являются запор и гастроэзофагеальный рефлюкс. У детей, испытывающих дискомфорт, связанный с кормлением, часто развивается негативное отношение к еде.
Вмешательство должно включать лечение проблем пищеварения. Но ожидание, что после решения медицинской проблемы все будет хорошо, редко оправдывается, поэтому важно сотрудничество между гастроэнтерологом и остальными членами команды начиная с самого раннего этапа.
2. Оромоторные навыки
Оромоторные навыки приема пищи представляют собой сложный набор навыков мелкой моторики, которые должны сформироваться к трем годам. Их развитие связано с общей моторикой и сенсорным развитием ребенка, и трудности в этой области могут привести к отказу от пищи или избирательности в еде.
Трудности при переходе к сложной текстуре пищи, рвотные позывы, набивание пищи и удержание ее во рту, выпадение пищи из рта, плохое очищение рта, проблемы с глотанием или слюнотечение — все это проявлениями плохого оромоторного контроля.
В случае обнаружения таких трудностей оценка оральной моторики ребенка имеет жизненно важное значение. Логопеды, хорошо разбирающиеся в оромоторных проблемах, могут разработать план вмешательства для улучшения оральных навыков, которые могут лежать в основе плохого контроля над едой, неэффективного формирования болюса (пищевого комка) и неэффективного жевания.
Часто бывает, что дети с оромоторными нарушениями отказываются от продуктов, требующих отточенных оральных навыков и испытывают сильное предпочтение к продуктам, которые не требуют таких навыков.
Составление списка предпочтительных и нежелательных продуктов — это способ определить возможную закономерность, связанную с моторными навыками. Например, если все предпочтительные продукты являются протертыми, мягкими и/или растворимыми, а нелюбимые продукты требуют отточенных навыков жевания, это может указывать на оромоторные проблемы.
В этом случае, безопасность должна быть на 1 месте, а продукты — тщательно отобраны, чтобы избежать аспирации. Печенье и крекеры будут хорошим вариантом. Также можно использовать ниблер, который держит пищу в марлевом мешочке, что позволяет ребенку практиковать навыки жевания, с надежно закрепленной пищей внутри мешочка.
Ниблер представляет собой аксессуар для кормления, за счет которого ребенок быстрее приобретет навык жевания. Конструкция ниблера состоит из:
- Специальной ручки, за которую ребенок держит сам аксессуар;
- Сеточки, в которую помещаются сами продукты, а ребенок, чтобы добыть содержимое, должен сдавливать их деснами или зубками;
- Пластикового кольца для фиксации сеточки;
- Защитного колпачка для удобного и гигиеничного хранения.
3. Сенсорные функции
Еда — это сложный сенсорный опыт, состоящий из продуктов с разнообразным внешним видом, запахом, текстурой и вкусом. При рассмотрении сенсорных функций необходимо оценить несколько аспектов:
- сенсорная чувствительность,
- сенсорное восприятие,
- праксис,
- постуральный контроль,
- двусторонняя интеграция.
Все они были идентифицированы как часть сенсорных функций, проблемы с которыми достаточно сильно распространены у детей с РАС и влияют на избирательность в еде.
Сенсорная гиперчувствительность является одним из основных факторов, связанных с отказом от пищи и пищевой избирательностью у детей с РАС.
Сенсорная гиперчувствительность часто встречается в анамнезе у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом — распространенной желудочно-кишечной проблемой у детей с РАС.
Составление списка предпочтительных и нежелательных продуктов также может быть чрезвычайно полезным для выявления проблем с сенсорной чувствительностью. Например, если предпочтительные продукты имеют однородную, сухую и/или гладкую текстуру, а нежелательные продукты имеют смешанную, вязкую или комковатую текстуру, это может указывать на проблемы с сенсорной чувствительностью.
Соматосенсорное восприятие также должно учитываться при составлении программы вмешательства.
Соматосенсорная система осуществляет такие сенсорные модальности, как осязание, температура, проприоцепция, ноцицепция. Соматосенсорная система также осуществляет контроль пространственного положения частей тела между собой, например, таких как управление телом для вертикального сидения, что является ключевым компонентом во время приема пищи.
Было обнаружено, что дети с РАС могут испытывать трудности с определением вкусовых и обонятельных ощущений.
У детей с РАС трудности с вестибулярно-проприоцептивной обработкой часто проявляются в виде чрезмерных движений и могут быть ошибочно истолкованы как поведенческие проблемы.
Дефицит постуральной стабильности и координации движений у детей с РАС должен оцениваться, если сидеть за столом и пользоваться руками для самостоятельного кормления ребенку проблематично.
Дефицит соматосенсорного восприятия в сочетании с проблемами имитации часто встречается у детей с РАС. Распространенным наблюдением, связанным с этим типом проблем, является отсутствие способности локализовать пищу во рту и организовывать движения языка для обработки пищи.
Дети могут предпочитать мягкую и однородную пищу (например, пюре) не из-за проблем с моторикой, как таковых, а из-за трудностей с нахождением пищи во рту и соответствующим планированием оральных движений.
Выбор продуктов, с которыми можно безопасно обращаться при ограниченном внутриротовом восприятии и практике, имеет первостепенное значение.
Вмешательство специалиста по сенсорной интеграции будет включать выявление и работу с основными вестибулярно-проприоцептивными проблемами, а также адаптацию вариантов сидения за столом.
Дети получат большую пользу от интенсивной оральной сенсомоторной активности, такой как кусание вибрирующих или текстурированных игрушек для полости рта, так они лучше осознают свою ротовую полость и лучше подготовлены к обращению с различными текстурами.
4. Имитация
Трудности с имитацией поведения других людей могут поставить под угрозу расширение пищевого репертуара.
Ожидается, что дети с раннего возраста адаптируются к семейному распорядку и узнают «правила приема пищи», моделируя пищевое поведение родителей, братьев и сестер. Исследования показали, что моделирование здоровых пищевых привычек оказывает положительное влияние на расширение диетических предпочтений детей.
В этом случае будет полезен ава-терапист, который сможет научить ребенка имитировать сначала простые действия, затем более сложные, что приведет в дальнейшем к расширению пищевого рациона.
5. Дыхательные процессы
Сообщается, что проблемы с дыханием встречаются у 25% детей с аутизмом. Скопление выделений, дыхание ртом и дыхательные усилия могут повлиять на процесс приема пищи.
В этих случаях ребенка направляют к врачу-специалисту (аллергологу, оториноларингологу) для обследования и лечения.
6. Коммуникативные и социальные навыки
Время приема пищи является одним из ключевых моментов социального взаимодействия как для семьи, так и для ребенка. Наличие социальных и коммуникативных трудностей может превратить время приема пищи для ребенка с РАС в стрессовое время и поставить под угрозу способность эффективно сообщать о потребностях, связанных с едой.
Время приема пищи является одним из ключевых моментов социального взаимодействия как для семьи, так и для ребенка. Наличие социальных и коммуникативных трудностей может превратить время приема пищи для ребенка с РАС в стрессовое время и поставить под угрозу способность эффективно сообщать о потребностях, связанных с едой.
В этих случаях ава-тераписты или любой другой преподавательский состав, работающий с ребенком, должен уделять первоочередное внимание расширению словарного запаса ребенка во время приема пищи, чтобы он смог сообщать о своих предпочтениях в еде или о любом сенсорном или кишечном дискомфорте, который могут вызывать определенные продукты.
7. Психологические факторы, влияющие на прием пищи у детей с расстройствами аутистического спектра
Дети с РАС обычно склонны к повторяющемуся и ритуальному поведению. Следовательно, они могут настаивать на ритуальном приеме пищи, например, есть одну и ту же пищу каждый день, определенной температуры, пользоваться определенной посудой или следовать определенному распорядку во время еды.
Отсутствие аппетита у детей с РАС может быть ошибочно воспринято как крайняя избирательность в еде.
Другим фактором, который может поставить под угрозу прием пищи, является тревожность, часто встречающийся диагноз в этой популяции, что может снизить аппетит.
В этих случаях психолог должен работать с ребенком с РАС для уменьшения уровня тревожности во время приема пищи и/или развить доверие к продуктам, которые он неохотно пробует, и помочь ввести эти продукты в рацион.
Резюме и выводы
После выявления основных факторов (перечисленных выше), специалисты междисциплинарной группы смогут разработать программу вмешательства преодоления пищевой избирательности и формированию здоровых пищевых привычек, способствующих росту и развитию ребенка, в сотрудничестве с семьей. Ава-тераписты, специалист по сенсорной интеграции, логопед, диетолог, психолог и несколько медицинских специалистов могут быть необходимы для проведения индивидуальной оценки и разработки программы коррекции пищевого поведения.
